8 mensajes para recordar

1. El cierre valvular mitral es un proceso dinámico con dos fuerzas que se oponen: La fuerza de fijación (atadura del inglés tethering force) que se deriva de los músculos papilares y las cuerdas llevando las valvas a alejarse del orifico valvular; y la fuerza de cierre (del inglés closing force) generada por la contracción ventricular llevando al cierre de las valvas en el orificio valvular.

1. La insuficiencia mitral isquémica se origina en el desbalance de estas fuerzas a favor de la fuerza de fijación o atadura, es decir, en la medida que se remodela el ventrículo izquierdo después de un infarto de miocardio, la fijación sobre el plano valvular cede y restringe la excursión de las valvas hacia el anillo tomando una forma en tienda de campaña (del inglés tented appearance)
2. La alteración mecánica del anillo al perder su forma en silla de cabalgar, para volverse más plano y con dilatación del borde posterior por retracción secundaria a la remodelación ventricular

1. La dissincronía intraventricular genera un retardo en la contracción de la pared posterolateral, limitando la excursión del músculo posterior y permitiendo que la fuerza de fijación o atadura sea mayor que la de contracción, permitiendo la insuficiencia.
2. En la evaluación ecocardiográfica, la organización, estructura y ángulos en la tienda de campaña, permiten tener la aproximación al defecto primario. Medir la altura, área y volumen de la tienda (por ECO 3D), de la misma manera los ángulos, permite la identificación de dos parámetros de lesión con base en las disposición de las valvas con respecto a su punto de coaptación: Patrón de fijación asimétrica por retracción de la posterior coaptando la valva anterior en la superficie atrial de la posterior, generando un chorro de insuficiencia excéntrico hacia la pared posterior; y el patrón de fijación simétrico donde ambas valvas se desplazan apicalmente dejando un defecto sobre el borde apical que deja un chorro central regurgitante.

FUERZA DE FIJACIÓN ASIMÉTRICA

FUERZA DE FIJACIÓN SIMÉTRICA

1. Predictores ecocardiográficos claramente establecidos para la insuficiencia mitral persistente y/o recurrente después de anuloplastia:
1. Altura de la tienda > 1,0cm y área de la tienda > 2,5cm²
2. Ángulo de la valva posterior > 45° y ángulo anterior distal de la valva > 25°
3. Fuerza de fijación simétrica anormal por un diámetro diastólico del ventrículo izquierdo > 6,5cm y una dimensión del anillo > 3,7cm
2. La anuloplastia es el método ideal de corrección de la insuficiencia mitral, permitiendo que la valva anterior cumpla con la mayoría de la función de coaptación sobre el plano valvular.

Terapias novedosas como el mitra-CLIP (adaptación quirúrgica de la cirugía de Alfieri) están pendientes de aprobación teniendo en cuanta que el grupo de pacientes estudiados en el EVEREST II tenían insuficiencia mitral severa central (a nivel de A2-P2) y está por verse si aplica a todas las insuficiencias funcionales.

Descargar Archivo Original

Antecedentes:
La evaluación de la función del ventrículo derecho (VD) usando las velocidades miocárdicas evaluadas mediante Doppler tisular, puede añadir información de vital importancia en pacientes con embolia pulmonar (EP).
Métodos:
Treinta y cuatro pacientes consecutivos (19 mujeres) con EP fueron estudiados en la fase aguda y 3 meses después de una EP. Los pacientes con EP severas que requirieron tratamiento trombolítico fueron excluidos. También lo fueron los que presentaban antecedentes de cirugía de revascularización miocárdica o cirugía torácica, marcapasos definitivo, bloqueo completo de rama izquierda o fibrilación auricular. La velocidad del anillo tricuspideo fue evaluada usando Doppler tisular (figura 1). La duración de los síntomas a la inclusión fue de 3 horas a 12 días (media 2,9 días; mediana 46 horas). Todos los pacientes fueron tratados inicialmente con heparina de bajo peso molecular y warfarina sódica. Además de ello, todos los pacientes fueron estudiados mediante ecocardiografía durante las primeras 24 hs del ingreso al hospital.
Resultados
En la tabla 1 podemos ver las principales variables. En el momento del diagnóstico de la EP, las velocidades del anillo tricuspideo resultaron significativamente menor en comparación con los controles, en la sístole (12,9 vs 14,8 cm/s, P <.05) y la diástole temprana (11,9 vs 15,3 cm/s, P <0.01).
En la tabla 2 podemos ver los resultados en su seguimiento a los 90 días, observando una franca y significativa mejoría en todos los parámetros estimados.
La disminución en la velocidad del anillo tricuspideo resultó más pronunciada en los pacientes con incremento de la presión del VD. En aquellos que no presentaban alteración en la función sistólica del VD, se ponía en evidencia una disfunción diastólica. La resistencia vascular pulmonar fue mayor en los pacientes con incremento de la presión del VD. La relación entre el flujo tricuspideo y a la velocidad de miocardio (E/Em) también se incrementó en comparación con los controles (4,5 frente a 3,5, P <0.05).
Conclusión
La disfunción del VD en pacientes con EP era común en la fase aguda, pero se normaliza dentro de los 3 meses posteriores. Los pacientes con presión sistólica del VD normal tenían la función sistólica conservada pero presentaban función diastólica alterada.


Figura 1: Registro de pico sistólico (Sm), así como temprano (Em) y diastólica tardía (Am) velocidades de la pared libre del VD, cerca de la válvula tricúspide.

Variable	Controles	Pacientes
Frecuencia cardíaca (latidos/min)	65 ± 8	77 ± 16 [‡]
Velocidad del anillo tricuspideo (cm / s)
Sistólico (Sm)	14,8 ± 1,8	12,9 ± 3,1*
Diastólico (Em)	15,3 ± 3,6	11,9 ± 3,6 [‡]
Diastólico (Am)	16,4 ± 3,6	17,8 ± 5,1
Relación E/Em	3,5 ± 0,7	4,5 ± 2,0 [*]
TAPSE (mm)	26 ± 4	19 ± 5 [‡]
RV telediastólica dimensión (mm)	24 ± 3	34 ± 5 [‡]
Velocidad del anillo mitral (cm / s)
Septal sistólico (Sm)	9,0 ± 1,5	8,6 ± 2,5
Septal diastólico (Em)	12,0 ± 2,5	9,2 ± 3 [‡]
Lateral sistólico (Sm)	10,4 ± 1,8	10,7 ± 3,1
Lateral diastólico (Em)	15,0 ± 2,8	12,0 ± 4,5 [‡]
LV fracción de eyección (%)	62 ± 5	58 ± 5 [‡]
Relación E/A Transmitral	1,2 ± 0,3	0,9 ± 0,2 [‡]
LV telediastólica (mm)	47 ± 4	45 ± 7

Tabla 1: Comparación entre los pacientes en el día 1 y controles sanos

[*]	P <.05.
[‡]	P <0.001 frente a los controles sanos.

Variable	Día 1	Día 90	P
Velocidad del anillo tricuspideo (cm/s)
Sistólica (Sm)	12,9 ± 3,1	14,2 ± 2,5	<.01
Diastólica (Em)	11,9 ± 3,6	14,6 ± 3,2	<.001
Diastólica (Am)	17,8 ± 5,1	16,2 ± 4,8	NS
Relación E / Em	4,5 ± 2,0	3,7 ± 1,1	<.01
TAPSE (mm)	19 ± 5	21 ± 4	<.05
RV Diámetro telediastólico(mm)	34 ± 5	31 ± 5	<.01
RV presión sistólica (mm Hg)	44 ± 16	31 ± 5	<.001

Tabla 2: Comparación de los hallazgos ecocardiográficos en pacientes en el día 1 y el día 90

Comentarios:
Este estudio muestra una aplicación clínica más del Doppler tisular, en este caso  en pacientes con EP no masiva.
Es interesante, dado que analiza un índice no invasivo de la presión de llenado del VD en paciente sin parámetros claros de hipertensión pulmonar ni disfunción temprana del VD.
La relación  E/Em del anillo tricuspideo fue significativamente mayor en los pacientes que mostraron mejoría durante el seguimiento.
Tanto la velocidad sistólica como la velocidad de la onda E del anillo tricuspideo, se redujo significativamente en los pacientes en comparación con los controles. Esta disminución refleja probablemente la alteración de la función diastólica global del ventrículo derecho derivado de la obstrucción de la vasculatura pulmonar.
Es probable que los valores bajos de la velocidad de la onda E tricuspidea podrían ser una señal temprana de la función del VD comprometida y podría utilizarse para controlar a los pacientes en el seguimiento.

Background:
El cierre percutáneo de leaks periprotésicos ha sido reportado en pacientes que son malos candidatos a cirugía convencional. El ecocardiograma transesofágico 2D convencional (2DETE), permite solo una aproximación a la morfología y extensión del leak. El ecocardiograma transesofágico 3D en tiempo real (3DETE) ha demostrado ofrecer excelentes imágenes de diferentes estructuras cardiacas¹. Asimismo, el fracaso en al cierre percutáneo puede estar relacionado con las características morfológicas de los defectos. El objetivo del estudio fue evaluar la utilidad del 3DETE en analizar las principales causas  del fracaso del cierre del leak en dehiscencias mitrales con colocación de dispositivo tipo amplatzer vía trascutánea.

Métodos:
Diez candidatos fueron seleccionados de una base de datos de cierre de dehiscencia mitral mediante dispositivo tipo amplatzer (de 52 pacientes totales), en quienes el ecocardiograma transesofágico bidimensional había puesto en manifiesto un inadecuado cierre del leak en el 2DETE realizado de control a los 1-2 meses. A todos estos pacientes se les realizo un 3DETE en tiempo real.

Resultados:
El 3DETE en tiempo real permitió determinar la localización y numero de leaks, como también la conformación, longitud, ancho, área y extensión (ver figuras 1 a 3). Nosotros también fuimos capaces de observar la posición de el o los dispositivos, implantados durante el cierre percutáneo (ver tabla 1 y figura 4). Por otro lado el 3DETE resulto de utilidad para obtener imágenes de parte del catéter dentro de la aurícula y la posición del mismo en relación con el leak, superando al 2DETE en la guía y posicionamiento del dispositivo (ver figura 5).  

Conclusión:
Según  este estudio preliminar, 3DETE puede mejorar la interpretación de las fallas de esta técnica para reducir la regurgitación secundaria a estos defectos. Esto podría mejorar la selección de pacientes y los resultados del procedimiento, pero futuros estudios son necesarios.

Comentarios:
Es evidente que el rol del 2DETE es fundamental e indispensable durante el procedimiento percutáneo, para guiar la punción transseptal, localizar el leak, evaluar regurgitaciones residuales y detectar tempranamente las complicaciones ². Por otro lado el fracaso del cierre percutáneo podría estar dado por una falla en el despliegue del dispositivo, así como también podría intervenir la morfología, extensión y localización del leak, como lo puso de manifiesto el mismo autor en artículos previos ³.
En la figura 5 se observa un excelente ejemplo de la utilidad del 3DETE para guiar el procedimiento y su superioridad por sobre el 2DETE (si bien este no fue el objetivo del estudio).
En mi opinión es indudable que la imagen del 3DETE (tal cual como la muestran los autores) aporta datos sustanciales por sobre el 2DETE, pero considerando que las causas que interfieren en las imágenes del 3DETE son las mismas que las del 2DETE (el calcio, la prótesis, las suturas, etc.), habría que diseñar un estudio comparativo para demostrar su ventaja. Tal vez el verdadero rol lo encuentre en la selección del paciente (leak único, pequeño y posterior) y en una mejora en el posicionamiento del dispositivo, aumentado la tasa de éxito.


Figura 1: Paciente con dehiscencia periprotésica mitral completamente ocluida por el implante de dispositivo. El mismo es visto (flecha negra) adyacente al anillo protésico (flecha roja) sin evidencia de regurgitación mitral.


Figura 2: Paciente con dehiscencia mitral periprotésica en donde se evidencian dos dispositivos de cierre (flechas negras).


Figura 3: Paciente con dehiscencia periprotésica tratada con cierre percutáneo por dispositivo. El mismo esta situado en la porción mas anterior de la dehiscencia que no finaliza persistiendo el defecto a lo largo de los 40º del anillo protésico (a y b). Este defecto causa una significativa y persistente regurgitación (c) como se muestra en el 3DETE color. Esta imagen muestra el dispositivo localizado en el final de la dehiscencia (flecha negra).


Tabla 1: Características ecocardiograficas de los leaks periprotésicos.


Figura 4: Características ecocardiograficas de la dehiscencia y de las prótesis mitrales  de 10 pacientes con regurgitación significativa persistente, mostrando la morfología de la dehiscencia mitral (área negra), como también cuan lejos esta se extiende a lo largo del anillo protésico (en grados). También se esquematiza el dispositivo dentro de la dehiscencia (circulo azul).


Figura 5: 3DETE durante la cirugía. Rol en la localización de la punta de la guía del operador y su relación espacial con la dehiscencia. Imágenes del 2dETE (a) y del 3DETE (b), en el mismo paciente con un leak localizado a la derecha, adyacente a la orejuela izquierda (LAA). El 2DETE (a) muestra un eco puntual (flecha blanca), que identifica la guía, pero no identifica la punta, la longitud, ni la localización espacial en relación con la dehiscencia (dificultosa evaluación, asterisco blanco). El 3DETE (b) en tiempo real muestra la longitud entera de la guía (flechas negras) y la localización espacial en relación con la dehiscencia (asterisco blanco). En otro paciente (c) el 3DETE muestra el sheat para desplegar el dispositivo dentro del leak (asterisco negro) y la longitud entera de la guía (flechas negras). AS (Septem auricular). MP (prótesis mitral).

---

1 Sugeng L,ShernanSK, WeinertL et al. Real-timethree-dimensional transesophageal echocardiography in Valve disease: comparison with surgical findings and evaluation of prosthetic valves. JAmSocEchocardiogr2008;21:1347-54
2 PateGE, Thompson CR , Munt BI, et al. Techniques for percutaneous closure of prosthetic paravalvular leaks. CatheterCardiovascInterv2006; 67:158-66
3 CortesM, GarciaE, Garcia-Fernandez MA. Usefulness of transesophageal echocardiography in Percutaneous transcatheter repairs of paravalvular mitral regurgitation.AmJCardiol2008;101:382-6

Background:
La correcta evaluación de la viabilidad miocárdica luego de un infarto de miocardio con elevación del ST (STMI) es de suma relevancia clínica. La distribución del Strain miocárdico transmural puede ser obtenido como una forma de Perfil de Strain transmural usando un novedoso desarrollo del sistema de imágenes de strain. El objetivo de este estudio fue determinar si este perfil de strain pudo identificar viabilidad miocárdica confirmada por resonancia magnética con contraste en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST.

Métodos:
Un total de 36 pacientes con STMI inferior fueron enrolados. En todos los pacientes se realizó revascularización obteniendo flujo TIMI III. Se obtuvo el perfil del strain transmural en los segmentos infartados. Se midió el valor del strain pico y la localización del mismo (el porcentaje de la distancia desde el engrosamiento de la pared desde el endocardio hacia el epicardio) (ver figura 1 y 2). La extensión trasmural del infarto (ETI) fue determinada por resonancia magnética con contraste dentro de las 2 semanas posterior al evento.

Resultados:
Las características generales de los pacientes y los parámetros ecocardiográficos están resumidos en las tablas 1 y 2. Fue observada una significativa correlación inversa (r =0.74, P < .0001) entre la extensión transmural del infarto y el valor del strain pico (ETI 1%-25% = 86 ± 25%, ETI 26%-50% = 78 ± 17%, ETI 51%-75% = 47 ± 14%, y ETI 76%-100% = 24 ± 10%). La localización del pico de strain se desplazó desde el lado endocárdico al lado epicardico de acuerdo a la magnitud de la extensión del IAM (ETI 1% -25% = 23 ± 6%, ETI 26-50% = 37 ±11 %, ETI 51-75% = 51 ± 12% y ETI 76 – 100 % = 69 ± 7) Ver figura 3. En la figura 4 y 5 se observa la relación entre el valor del pico del strain y la localización del mismo. Una relación inversa entre la localización del pico del strain y el valor del strain pico (ver figura 6). En el análisis de la curva ROC, se obtuvo un punto de corte para predecir disfunción miocárdica reversible (ETI 1% - 50%), resultando el mismo en 50,5% para el valor de strain pico y 37% para el engrosamiento de la pared desde el endocardio. La combinación de estos dos valores de corte alcanzó 80% de sensibilidad y 100% de especificidad. En resumen, la sensibilidad y especificidad para predecir musculo no viable con la combinación de estos dos parámetros fue 100% y 96,6%, respectivamente (ver figura 7).

Conclusión:
El perfil de strain transmural evaluado desde las imágenes de strain tisular es un método útil y exacto para evaluar viabilidad miocárdica bedside.

                Strain color                                    Strain en modo M                   Perfil de Strain

Figura 1: Imagen de strain en un paciente normal, en donde observamos la imagen de strain codificada en color, el strain en modo M y el perfil de strain. Los colores fuertes/brillantes indican engrosamiento miocárdico. El tiempo en mseg en el modo M indica el tiempo desde el inicio de la onda R, durante la sístole y la diástole temprana. Los colores grises más oscuros indican strain positivo pero lento. Los grises más brillantes indican strain negativo o cero. A la derecha se observa el perfil de strain transmural de la pared inferior en el pico de la sístole. Nótese que el strain es mayor en el lado subendocárdico y muestra una regresión lineal hacia el epicardio.


Figura 2: Análisis del perfil de strain transmural sobre la pared miocárdica. Dos parámetros fueron obtenidos desde el perfil de strain transmural: El valor y la localización del pico de strain. El valor de pico de strain indica el mayor strain radial de la pared ventricular. La localización del pico de strain fue calculada como el porcentaje de la distancia del engrosamiento de la pared desde el endocardio.


Tabla 1: Características de los pacientes.


Tabla 2: Parámetros ecocardiográficos.


Figura 3: Ejemplo de RMN con contraste (izq), strain en modo M (medio) y el perfil del strain (der). Se observa la diferente correlación de los 3 métodos acorde a la extensión del infarto. En el modo M se evidencian colores más brillantes cuando la extensión es menor. Asimismo se evidencia el desplazamiento de la localización del strain pico desde el endocardio hacia el epicardio.


Figura 4: Correlación entre el valor del strain pico y la extensión del infarto


Figura 5: Correlación entre la localización del strain pico y la extensión del infarto.


Figura 6: Correlación entre el valor del strain pico y la localización del mismo. Una relación inversa fue documentada entre la localización del pico de strain y el valor del pico de strain.


Figura 7: Análisis de curva ROC para predicción de viabilidad miocárdica por perfil de strain. En A musculo viable (1%-50%) y en B musculo no viable (76%-100%). Los círculos indican los puntos de corte de cada gráfico. También el cada gráfico se observa el área bajo la curva ROC y el intervalo de confianza 95%.

Comentarios:
Nos pareció interesante continuar con el análisis de la viabilidad miocárdica a la cabecera del paciente, analizado con nuevas tecnologías, en este caso el perfil de strain transmural.
El diseño del trabajo impresiona adecuado, tomando un grupo control sano para realizar el análisis y la resonancia magnética como gold standart para la evaluación de la extensión del infarto. Además la correlación es muy buena y tiene puntos de corte analizados con curva ROC.
Llama la atención que los autores hayan utilizado la extensión del infarto como un subrogante de viabilidad miocárdica, si bien existen trabajos que evidencian una muy buena correlación entre este método y la presencia de viabilidad miocárdica.
Algunas limitantes del estudio son la baja cantidad de pacientes evaluados (si bien los autores aclaran que es un estudio piloto) y el análisis solo del territorio inferior (creo que la mayor relevancia clínica esta en los pacientes con IAM anterior). Por último como siempre la ventana acústica limito el estudio en 2 paciente (de 42 pacientes = 5%).

Kim RJ,Wu E, Rafael A, Chen EL, Parker MA, Simonetti O, et al. The use of contrast-enhanced magnetic resonance imaging to identify reversible myocardial dysfunction. N Engl J Med 2000;343:1445-53

Background:
La rápida determinación de la viabilidad de los segmentos akineticos en los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del ST en territorio anterior (STEMIs) luego de una terapia aguda de reperfusión, es clínicamente importante. El propósito de este estudio fue evaluar si las imágenes de Doppler tisular pueden predecir viabilidad miocárdica en este escenario clínico.

Métodos:
Veinticuatro pacientes consecutivos con un primer STEMIs con segmentos akineticos apicales fueron enrolados. Criterios de inclusión: Elevación del ST en territorio anterior con definición clásica de IAM, angioplastia exitosa en la arteria descendente anterior, presencia de segmentos akineticos apicales con motilidad conservada basal y seguimiento ecocardiográfico mayor a 6 semanas luego del IAM. Asimismo fueron excluidos los pacientes con arritmias o enfermedades valvulares significativas. Se realizaron imágenes de Doppler color tisular en todos los pacientes en el primer día de estadía hospitalaria y a las 24hs de la realización de la angioplastia. El seguimiento se realizó más allá de las 6 semanas del evento agudo. La velocidad miocárdica tisular (TV) y los valores de strain fueron determinados en la pared lateral y en la pared septal de los territorios basales normales y apicales akinéticos en el día 1 luego de una intervención coronaria percutanea. La presencia de la velocidad tisular de contracción isovolumétrica (TVivc) y el strain rate de contracción isovulométirca (SRivc) también fueron determinados.

Resultados:
Veinte pacientes (edad media 62 ± 15 años; 11 mujeres) retornaron para seguimiento ecocardiográfico para evaluar recuperación de la motilidad parietal y viabilidad. La FEY media resultó de 40 ± 8%. Los pacientes que presentaron recuperación de los segmentos elevaron su FEY (media en el grupo recuperación de 63 ± 10). Asimismo los diez pacientes quienes tuvieron recuperación de los segmentos akineticos mostraron menor E/é  que aquellos sin recuperación (13.4 ± 5.9 vs 19.1 ± 5.7; P = 0.04) (ver tabla 1). No hubo diferencias entre los 19 segmentos apicales recuperados y los no recuperados en todas las mediciones de strain rate, velocidad tisular y valores de strain excepto el strain rate temprano (SRe) (0.64 ± 0.35 vs 0.43 ± 0.25 s-1; P = .04) en el primer día (ver tabla 2). Con un punto de corte de 0.32 para SRe, las características de la curva para predecir recuperación mostraron la sensibilidad más elevada (sensibilidad 84%). La velocidad tisular de contracción isovolumétrica (TVivc) tuvo una sensibilidad y especificidad de 79 y 33% respectivamente y para el strain rate de contracción isovolumétrica (SRivc) la sensibilidad y especificidad fue 84 y 63% respectivamente. Con la combinación de ambas SRe y SRivc la especificidad se incremento a un 78% (ver figura 1) (se alcanzó mejor recuperación en los pacientes que mostraban un SRivc negativo y un SRe  menor a 0.32)

Conclusiones:
Los pacientes que se recuperaron funcionalmente de un infarto de miocardio anterior mostraron mejor función diastólica, mejor Strain Rate temprano (SRe) y mayor contracción isovolumétrica. Estos parámetros parecen ser predictores prometedores de viabilidad miocardica y el Strain Rate sería mejor que la velocidad tisular para la identificación de viabilidad miocárdica en paciente con STEMIs a quienes se les realizó una intervención coronaria percutanea.


Figura 1: Doppler tisular y strain rate mostrando los tiempos de contracción isovolumétrica en el día 1 (A admisión) y luego de 6 semanas (B). Línea amarilla septum basal, línea verde septum apical. MVC cierre mitral. ACO apertura aórtica. Obsérvese que en la admisión el tiempo de contracción isovolumétrica del Doppler tisular es positivo y en el strain rate es negativo. En este paciente el strain rate temprano (SRe) no se encuentra tan reducido. Se evidencia la recuperación del septum apical luego de 6 semanas. Las flechas indican las ondas de contracción isovolumétrica.


Tabla 1: Características clínicas y ecocardiográficas de las poblaciones con recuperación y sin recuperación.


Tabla 2: Características de la medición tisular de las poblaciones con recuperación y sin recuperación.

Comentarios:
Es un interesante estudio ya que intenta generar una herramienta práctica para la predicción de viabilidad miocardica a la cabecera del paciente con un método rápido y no invasivo. Es relevante clínicamente dado que la evaluación actual de viabilidad incluye procedimientos mas engorrosos y costosos (RMI, Ecoestres dobuta, perfusión miocardica).
El hallazgo de la relación de strain rate temprano (SRe) asociado con el Doppler tisular de la contracción isovolumétrica (TVivc) es un dato de importancia, dado que estos parámetros dependen del engrosamiento parietal y este de la persistencia de flujo coronario.  Igualmente se deberá esperar otros estudios que de validez al método, dado la escasa cantidad de pacientes.
Llama la atención la escasa variabilidad inter e intra observador (todas por arriba del 95% de acuerdo), dado la gran cantidad de variables y las muchas curvas que hay que interpretar, poniendo en evidencia la alta experiencia del equipo en analizar variables de Doppler tisular y strain rate.
Por último, existe también un dato que no mencionan los autores: el índice de motilidad parietal fue ligeramente menor para el grupo que mostró recuperación (sin bien este punto fue no estadísticamente significativo, existe una tendencia: 1.72 ± 0.29 vs 1.98 ± 0.25 p =0.05). Esto último, sumando a la presencia de una relación E/e´ menor, pone en evidencia que si bien se quiere comparar poblaciones similares, existen variables diferentes en el momento del estudio que podrían confundir los resultados.

Objetivo:
Nosotros investigamos la función sistólica del ventrículo derecho y el índice de performance miocárdico (MPI) con un enfoque multisegmentario para mejorar la exactitud de la estimación de la función del ventrículo derecho basada solo en el anillo lateral tricuspideo.

Métodos:
La velocidad sistólica, contracción isovolumétrica, aceleración isovolumétrica, MPI regional del anillo tricuspideo lateral, MPI regional del anillo tricuspideo septal y de la pared libre del VD basal y apical y MPI sanguíneo global (ver figura 1 y 2 donde se explica la obtención de MPI regional y global), obtenidos en 69 pacientes, fueron comparados con la fracción de eyección del VD estimada mediante resonancia magnética nuclear. Se enrolaron pacientes con síntomas y signos de insuficiencia cardíaca y se excluyeron aquellos que presentaban ritmo no sinusal, BCRI, insuficiencia tricuspidea severa, marcapasos definitivo, claustrofobia, colocación reciente de STENT, válvulas protésicas, ortopnea, desaturación de O2 en reposo o inestabilidad hemodinamica. A todos los pacientes se les realizó el ecocardiograma transtorácico y dentro de la misma hora se le realizó una RMN.

Resultados:
El promedio de la velocidad sistólica desde los dos sitios anulares tuvieron la mejor correlación con la fracción de eyección del VD (r = 0.74; p<.0.001) y la mejor exactitud para estimar fracción de eyección del VD > 45% (punto de corte = 7.0 cm/seg; área bajo la curva 0.908; 95% intervalo de confianza 0.48-0.98; sensibilidad 83%; especificidad 86%; p< 0.0001). El promedio de la velocidad sistólica del anillo correlaciona mas fuertemente con la fracción de eyección del VD que la del anillo lateral aislada en pacientes con y sin VD dilatado y en pacientes con y sin hipertensión pulmonar. El promedio de cuatro regiones de MPI correlacionan con la fracción de eyección del VD (r = 0.7; p<0.001) mas fuertemente que el MPI regional y el MPI sanguíneo global, también brinda mayor exactitud para estimar fracción de eyección > 45% (punto de corte = 0.66; área bajo la curva 0.849; 95% intervalo de confianza 0.76-0.94; sensibilidad 86%; especificidad 95%; p< 0.0001). Las mediciones del anillo lateral fueron mayormente determinantes de la fracción de eyección del VD, en tanto que las mediciones del anillo septal fueron al menos igualmente influenciadas por la FEY del VD y la FEY del VI. En consecuencia, cuando la FEY del VD y la FEY del VI eran discordantes, solo la velocidad del anillo lateral y el MPI fueron determinantes de la FEY del VD.

Conclusiones:
El promedio de la velocidad sistólica desde 2 sitios del anillo tricuspideo provee mayor exactitud para estimar la FEY del VD si la FEY del VD y la FEY del VI son discordantes.

Comentarios:
Dado la morfología del ventrículo derecho y el movimiento heterogéneo del mismo, la valoración de su función siempre ha sido un gran desafió para los ecocardiografístas. Es claro que en pocos casos dentro de la ecocardiografía uno puede tomar un valor “aislado” como una verdad absoluta. Siempre que tomemos varios puntos de medición y realicemos un promedio de los mismos ganamos exactitud a medida que perdemos practicidad. Este estudio me parece relevante dado que pone en manifiesto, en primer lugar, una modalidad de medición de la función del VD poco utilizada, y en segundo lugar, el papel relevante de la resonancia magnética como gol estándar para el VD. Creo, por último, que deja claro el aporte del doppler tisular y la suma de la función diastólica en la estimación “global” de la función del ventrículo derecho.


Figura 1: Estimación del MPI (Global del VD). Conocido en nuestro medio como índice de TEI


Figura 2: Estimación de MPI (segmentario regional de las diferentes puntos del VD)

RESUMEN
En pacientes con angiografía con coronarias normales y dolor precordial, el ecoestrés farmacológico podría identificar a un subgrupo de pacientes con peor pronóstico. La reserva coronaria de la arteria descendente anterior puede ser analizada en combinación con el análisis de la motilidad parietal durante el ecoestrés con vasodilatadores. El objetivo de este estudio fue medir el pronóstico de la respuesta de la reserva coronaria en pacientes con angiografía con coronarias normales y con lesiones no significativas  sin trastornos de la motilidad parietal durante el estrés farmacológico. Se incluyeron 394 pacientes (171 hombres, 61 ± 11 años), sometidos a un ecoestrés con dipiridamol (0,84 mg/kg en 6 minutos) con análisis de la motilidad parietal más reserva coronaria de arteria descendente anterior con Doppler. Todos los pacientes presentaban angiografías con lesiones como máximo hasta un 50% (no significativas), función sistólica del ventrículo izquierdo normal (índice de motilidad parietal de 1) y un test negativo por el método convencional de los criterios de la motilidad. Las imágenes se interpretaron por separado con un laboratorio de análisis de la motilidad y otro para reserva coronaria.  La reserva coronaria media fue de 2,5 ± 0.6  y 87 pacientes (22%) tuvieron  reserva anormal menor a 2. Durante el seguimiento medio de 51 meses, ocurrieron 31 eventos, 4 muertes y 27 infartos de miocardio no fatales  (3 con elevación del ST y 24 sin elevación del ST). La curva de sobrevida estimada por Kaplan-Meier para eventos duros demostró un resultado mejor para aquellos pacientes con reserva coronaria normal respecto aquellos con reserva coronaria anormal (96% vs 55%, p=0,001, a 48 meses de seguimiento).  En conclusión, en pacientes con coronarias normales y con lesiones no significativas demostrado por angiografía, función sistólica conservada, motilidad parietal normal en reposo y durante el estrés farmacológico, la reserva coronaria agrega valor pronóstico en la estratificación de riesgo de los pacientes. (Am J Cardiol 2009; 103: 626-631).

Comentario:
Está demostrado que en pacientes con arterias coronarias normales y dolor precordial, el estrés farmacológico puede identificar a un subgrupo de pacientes con peor pronóstico.

Una reserva coronaria disminuida es un parámetro adicional en la cuantificación de isquemia del ecoestrés farmacológico.

En cuanto a los métodos, se incluyeron 394 pacientes seleccionados de la base de datos del estudio EPIC (Echo Persantine International Cooperative Study) acordes con los criterios de este trabajo. Pacientes con historia de dolor precordial, con ecoestrés con dipiridamol (0,84 mg/kg en 6 minutos), a los que se les realizó dentro de los 15 días una angiografía coronaria, evidenciando en todos los casos ausencia o presencia de lesiones menores al 50% de estenosis en un rama mayor o vasos secundarios. Se  realizó el análisis de la motilidad parietal en base al modelo de 17 segmentos con los distintos grados de puntuación (1= normal, 2= hipoquinesia, 3= aquinesia, 4= disquinesia) utilizando el índice de motilidad parietal. Se midió la reserva coronaria de arteria descendente anterior en su porción medio-distal con Doppler pulsado, considerando una reserva coronaria como normal aquella mayor a 2 (relación entre post dosis de dipiridamol y basal). Los análisis de motilidad y reserva coronaria se hicieron por dos laboratorios en forma independiente. El seguimiento fue de 51 meses y se analizaron como puntos finales muerte de cualquier causa e infarto de miocardio (con y sin elevación del ST).

Análisis de resultados:
Todos los pacientes seleccionados presentaban motilidad parietal regional y global basal y post dipiridamol normal (Score de 1).

307 pacientes presentaron reserva coronaria normal (mayor de 2), y 87 pacientes reserva coronaria anormal.

Los pacientes con reserva coronaria anormal tuvieron mayor incidencia de hipertensión arterial (71% vs 57% p= 0,025).

La reserva coronaria fue menor en los pacientes con hipertrofia ventricular izquierda (2,6 ± 0,6 vs 2,3 ± 0,4, p= 0,001).

Estos dos últimos datos refuerzan el concepto de que tanto los pacientes con hipertensión arterial como  hipertrofia ventricular presentan enfermedad microvascular.

Ningún paciente presentaba enfermedad coronaria significativa por selección. 282 p tenían arterias coronarias normales, 28 p lesiones  leves (entre 0 y 20% de estenosis) y 76 p lesiones moderadas (entre 20 y 40%).

La reserva coronaria fue normal en 229 de los 282 p (81%) con coronarias normales, y 78 de los 112 pacientes (69%) con arterias coronarias con lesiones leves y moderadas.

La reserva coronaria media fue de 2,6± 0,6 en los pacientes con coronarias normales, 2,6± 0,6 en los con lesiones leves y 2,2 ± 0,5 en los con lesiones moderadas.

Durante el seguimiento de 51 meses se registraron 4 muertes y 27 pacientes presentaron infarto de miocardio (3 con elevación del ST y 24 sin elevación del ST). Hubo 6 eventos solamente en los pacientes con reserva coronaria normal vs 25 eventos en los pacientes con reserva coronaria anormal (1,9% vs 28,7%, p= 0,001).  La curva de sobrevida por Kaplan-Meier estimada para eventos duros mostró mejor resultado en aquellos pacientes con reserva coronaria normal comparados con aquellos con reserva coronaria anormal (96% vs 55%, p= 0,001, a 48 meses de seguimiento).

La curva de sobrevida por Kaplan-Meier estimada para eventos duros no mostró diferencias en los eventos en aquellos pacientes con arterias coronarias normales comparados con aquellos con lesiones menores (84% vs 87%, p= 0,4, a 48 meses de seguimiento).

Comentarios
En ausencia de enfermedad coronaria, la reserva coronaria puede disminuir por enfermedad microvascular. Ejemplos de ello son pacientes con síndrome x, diabéticos, hipertensos, hipertrofia ventricular izquierda. En condiciones como estas un paciente puede presentar angina, cambios en el ST, sin trastornos de la motilidad parietal durante el estrés. La disminución de la reserva coronaria, enfermedad microvascular producen isquemia subendocárdica pero no lo suficientemente severa y no transmural como para generar trastornos en la motilidad parietal en el estrés.

Lo interesante de este trabajo son los resultados que nos confirman que además de la motilidad parietal hay otros parámetros para analizar, como por ejemplo la reserva coronaria, que van a modifica el pronóstico en los pacientes.

La medición de la reserva coronaria por Doppler cardíaco en pacientes con leve enfermedad coronaria o aún en total ausencia de lesiones angiográficas demostró ser un predictor independiente del pronóstico. Además pudo agregar información para estratificar a los pacientes.

En este trabajo se midió la reserva coronaria en la arteria descendente anterior pero sabemos hoy en día que se puede medir en las tres coronarias, aunque la factibilidad es indudablemente mayor en la descendente anterior.

Algunas dificultades técnicas pueden presentarse como por ejemplo el ángulo entre el Doppler y el flujo de la coronaria (muchas veces pueden obtenerse resultados diferentes). Es una técnica que depende del operador y tiene una curva de aprendizaje que debe hacerse correctamente.

Las principales limitaciones del presente estudio son sus características de ser observacional, no randomizado y con análisis retrospectivo por lo cual nos invita a realizar nuevas investigaciones prospectivas con un mayor número de pacientes intentando cuantificar la reserva coronaria en las 3 principales arterias coronarias.

Conclusión:
Una vez más se confirma que la anatomía y  la visualización de las arterias coronarias no lo es todo. La respuesta contráctil y especialmente la reserva coronaria adicionan información de alto contenido fisiopatológico, que a no dudar son fundamentales a la hora de decidir conductas que modifiquen el pronóstico de los pacientes.

Antecedentes:
La aterosclerosis aórtica ha sido reconocida como un factor de riesgo cada vez mas importante en los eventos embólicos cerebrovasculares. La patogénesis de la aterosclerosis y la estenosis aórtica parecen similares. Especialmente durante la cirugía cardiovascular, la presencia de aterosclerosis aórtica es asociada a con un incremento de la tasa de complicaciones embólicas. A pesar de la frecuencia de la cirugía de reemplazo valvular aórtico y el incremento en la prevalencia de aterosclerosis que estos pacientes presentan las guías actuales no recomiendan realizar ecocardiograma trasesofágico como screening de aterosclerosis aórtica antes de la cirugía de reemplazo valvular.

Objetivo:
El objetivo de este estudio fue determinar el grado de asociación entre la estenosis aórtica y la aterosclerosis aórtica (en cualquier parte de la aorta torácica).

Métodos:
Fueron enrolados pacientes consecutivos a quienes se les practico un ecocardiograma trasesofágico y un ecocardiograma transtorácico el mismo día. Los criterios de exclusión fueron estenosis supra o sub aórtica, fracción de eyección < 50% y presencia de prótesis valvular aórtica. La severidad de la estenosis fue valuada acorde a las guías actuales en ausente, leve, moderada y severa. Asimismo se evaluó la presencia y el espesor de las placas aórticas graduándose la aterosclerosis aórtica como leve, moderada o severa, basados en el grosor de las palcas (<2, 2-4 o > 4mm).

Resultados:
Trescientos sesenta paciente fueron enrolados (212 hombres, edad media 69 +/- 14 años). Ciento ochenta y seis pacientes (52%) no presentaban estenosis aórtica, 82 (23%) presentaban estenosis leve, 55 (15%) estenosis moderada y 37 (10%) estenosis severa. Asimismo 71 pacientes (20%) no presentaban aterosclerosis aórtica, 64 (18%) presentaban aterosclerosis leve, 112 (31%) aterosclerosis moderada y 113 (31%) severa. Solo 4% de los pacientes con estenosis aórtica leve no tenían aterosclerosis aórtica. Hubo un fuerte grado de asociación positiva entre la aterosclerosis aórtica y la estenosis aórtica (p<0.00001). La prevalencia de aterosclerosis aórtica se incrementaba cuando mayor era el grado de estenosis aórtica (figura 1). De los pacientes con estenosis severa, el 54% presentaban aterosclerosis aórtica severa. Entre los pacientes con estenosis aórtica y sin antecedentes embólicos, había un 57% que presentaban aterosclerosis severa. El odds ratio para aterosclerosis severa fue 4.9 (95% IC 2.3-10.3) en pacientes con estenosis severa comparado con los pacientes sin estenosis.

Conclusión:
La estenosis aórtica y la aterosclerosis aórtica están estrechamente relacionadas. La mayoría de los pacientes con estenosis aórtica severa tiene aterosclerosis aórtica severa aún cuando no presenten antecedentes de eventos embólicos. Esta carga de aterosclerosis significativa podría justificar la evaluación del riesgo preprocedimiento con ecocardiograma transesofágico.

Comentarios:
El accidente cerebrovascular es, sin dudas, una de las patologías mas temidas. La incidencia de eventos neurológicos en los pacientes sometidos a cirugía cardiovascular varía entre 1 y 6%. Uno de los principales mecanismo del accidente cerebrovascular durante la cirugía esta en relación con la aterosclerosis aórtica. La identificación de aterosclerosis por ecografía transesofágica (ETE) en pacientes que van a ser sometidos a cirugía de revascularización miocárdica se ha asociado con un 33% de riesgo de accidente cerebrovascular. El clampeo-desclampeo aórtico supone el origen de más del 60% de las embolias intraquirúrgicas. La incidencia de este tipo de complicación ha aumentado en los últimos años en coincidencia al envejecimiento de la población sometida a este tipo de intervención. Los costos generados por una complicación neurológica son muy elevados, tanto en términos de estadía hospitalaria como en términos de costo psicosocial. Este estudio establece una clara relación entre la estenosis aórtica severa y la aterosclerosis aórtica severa, apoyando la base de una fisiopatología común de ambas enfermedades.

Un punto controvertido del estudio es que si bien es verdad que la “carga” de aterosclerosis aórtica esta en relación directa con los eventos neurológicos, la localización de las placas aórticas también es un factor fundamental y si bien es cierto que la porción ascendente de al aorta el un lugar poco aterogénico esta porción es la mas manipulada por el cirujano (cánula y clampeo aórtico, anastomosis proximales de los puentes safeno-coronarios), y de donde proviene gran parte de partículas embólicas ateromatosas que pueden migrar al cerebro durante el procedimiento. Así mismo, es el segmento mas difícil de evaluar con ecocardiografía transesofágica puesto que la interposición de la traquea y bronquios fuentes dificultan su adecuada visualización. Un método fundamenal para la evaluación de la aorta ascendente es el ultrasonido epivascular. Este método optimiza la resolución de la imagen colocando el transductor directamente sobre el área cuestionada. La ecocardiografía transesofágica permite una mejor visualización del arco aórtico y de la porción descendente de la aorta torácica; por lo tanto, son técnicas complementarias mas que excluyentes.
Los autores plantean la posibilidad de “guiar” la canulación aórtica mediante ETE. Es posible que esta guía también deba incluir eco epivascular.
Por último creo que en la actualidad se debería hacer una evaluación detallada de todos los factores de riesgo de complicaciones neurologicas, considerando como de fundamental importancia la presencia de estenosis aórtica y la edad del paciente.



Figura 1: Prevalencia (porcentaje) de aterosclerosis leve (Barras blancas), moderada (barras rayadas), y severa (barras negras) en todos los pacientes con estenosis aortica. (AS= estenosis aórtica)

---

¹Kronzon I, Tunick PA. Aortic atherosclerotic disease and stroke. Circulation 2006;114:63–75.
²Gardner TJ, Horneffer PJ, Manolio TA, Pearson TA, Gott VL, Baumgartner WA, et al. Stroke following coronary artery bypass grafting: a ten year study. Ann Thorac Surg. 1985; 40: 574-81.
³Barbut D, Lo YW, Hartman GS, Yao FS, Trifiletti RR, Hager DN, et al. Aortic atheroma is related to outcome but not numbers of emboli during coronary bypass. Ann Thorac Surg. 1997;64:454-9.

Background:
La relación de la velocidad del flujo transmitral temprano por Doppler tisular y la velocidad diastólica temprana en el anillo mitral (E/Ea) ha sido correlacionada con la presión capilar pulmonar (PCWP) en una amplia variedad de condiciones cardíacas. El objetivo de este trabajo fue determinar la veracidad de la relación mitral E/Ea para predecir la PCWP en pacientes internados por insuficiencia cardíaca avanzada descompensada.

Métodos y Resultados:
se incluyeron pacientes en forma prospectiva y consecutiva con insuficiencia cardíaca avanzada descompensada (FEy ≤ 30%, NYHA CF III/IV), a los cuales se les realizó en forma simultánea un ecocardiograma Doppler y una evaluación hemodinámica al ingreso y a las 48 horas luego de un tratamiento médico intensivo. Se incluyeron 106 pacientes (edad promedio 57± 12 años; FEy 24± 8; PCWP 21± 7 mmHg; E/Ea mitral 20± 12). No se encontró correlación entre la E/Ea mitral y la PCWP, particularmente en aquellos con mayores volúmenes ventriculares izquierdos, menor índice cardíaco, y la presencia de terapia de re sincronización cardíaca. Del total la E/Ea mitral fue similar entre los pacientes con una PCWP > 18 y ≤ 18 mmHg, y la sensibilidad y especificidad de la relación E/Ea > 15 para identificar una PCWP mayor de 18 mmHg fue 66% y 50% respectivamente. Contrariamente a reportes previos, no se observó asociación directa entre cambios en la PCWP y cambios en la relación mitral E/Ea.

Conclusión:
En pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica avanzada descompensada la relación E/Ea mitral puede no ser confiable para estimar las presiones de lleno intracardíacas, particularmente en aquellos con mayores volúmenes ventriculares, menor índice cardíaco y con terapia de resincronización cardíaca.

Comentario:
La medición invasiva de la presión capilar pulmonar usada como estimación de la presión de llenado del ventrículo izquierdo está directamente relacionada con la capacidad funcional y el pronóstico en pacientes con insuficiencia cardíaca. De todas maneras dado el costo, las potenciales complicaciones y la demostración en estudios previos de falta de beneficio en medir en forma rutinaria la hemodinamia de los pacientes; ha decrecido su uso en la última década. Es por esto que el hecho de poder medir en forma no invasiva, bedside y con bajo costo resulta una posibilidad interesante del Doppler cardíaco.

Algunos resultados para destacar:

• No hubo correlación entre la PCWP y la Ea mitral tanto en la pared septal, lateral ni en el promedio de ambas.
• La relación E/Ea no mostró correlación con la PCWP. Inclusive una relación E/Ea elevada se asoció a baja PCWP y viceversa.
• Se obtuvo una correlación negativa entre PCWP y el tiempo de desaceleración mitral
• Hubo una correlación positiva entre PCWP y la velocidad E mitral solo en pacientes sin resincronizador.
• Se obtuvo Doppler de venas pulmonares en el 66% de los pacientes, pero no se obtuvo correlación con los valores de la PCWP.
• El 53% de los pacientes con PCWP mayor a 18 mmHg presentaron E/EA mayor de 15.
• Solo los pacientes sin resincronizador tuvieron una modesta pero significativa mayor relación E/Ea cuando la PCWP era mayor de 15-18 mmHg.
• La sensibilidad y especificidad para predecir una PCWP mayor a 18 mmHg cuando la relación E/Ea es mayor de 15 fue de 66% y 50% respectivamente.
• 49% de los pacientes se les realizó simultáneamente en el seguimiento ecocardiograma y mediciones hemodinámicas no obteniendo correlación entre la PCWP y la E/Ea.

Ventajas del estudio:

• Se excluyeron pacientes con ventilación artificial, aquellos con reparación o reemplazo valvular aórtico o mitral y trasplantados cardíacos. Creo que justamente son estos pacientes en los que habitualmente la correlación E/Ea no es posible hacer correctamente.
• Si bien se incluyeron pacientes con resincronizador, se realizó un análisis exhaustivo y comparativo con los que no lo tenían.
• El análisis ecocardiográfico fue realizado por 2 investigadores independientes experimentados que no conocían el análisis hemodinámico. En todos los reportes ecocardiográficos se midió el promedio de 3 ciclos consecutivos. Se midieron volúmenes ventriculares, fracción de eyección, regurgitación mitral y volumen de aurícula izquierda. Flujo transmitral (E, A, E/A, tiempo de desaceleración), E y A tisular anular mitral tanto septal como lateral y la relación E/Ea septal, lateral y su promedio. Todas las determinaciones se realizaron según las recomendaciones de la ASE.
• Es realmente una ventaja la forma en que midieron la E/Ea porque usaron en el Doppler tisular tanto la pared septal como lateral y sus promedios. Creo que hasta la fecha de hoy no hay una determinación más exacta que otra, si bien algunas autores prefieren la pared lateral, la mayoría de las recomendaciones hablan de realizar el promedio de ambas paredes.
• En cuanto a la población del estudio, se incluyo una cantidad interesante de pacientes (106). 93% con ritmo sinusal, 7% con fibrilación auricular. La fracción de eyección promedio de 24±8%. El promedio de internación en cuidados intensivos de 3.5 días. El 49% portadores de un resincronizador cardíaco.

Desventajas y probable justificación de la mala correlación de la E/Ea con la PCWP:

• Se realizó en forma simultánea el Doppler cardíaco y la medición hemodinámica con catéteres de Swan Ganz al ingreso y a las 48 horas luego del tratamiento médico. Aspecto beneficioso por su análisis de seguimiento y comparación entre los métodos, pero tal vez los dos métodos tengan distintos tiempos. Con esto quiero decir que es posible que las mediciones efectuadas por Doppler y los cambios hemodinámicos del paciente se traduzcan en forma más tardía en el ecocardiograma que en el Swan Ganz.
• 22% de los pacientes presentaban insuficiencia mitral más que moderada. Se conoce que el grado de regurgitación mitral influye en la relación E/Ea.
• Hubo mejor correlación y significativa en los pacientes sin terapia de resincronización cardiaca. Los pacientes con resincronizador que fueron dentro del trabajo un número muy importante (49%) fueron los de peor correlación con la PCWP lo cuál influyo mucho en el resultado negativo del Doppler. Una de las teorías que se manejan es que estos pacientes presentan trastornos segmentarios de la motilidad y esto podría traducirse en la medición de las velocidades en el Doppler tisular.
• Los pacientes con deterioro severo de la función sistólica del ventrículo izquierdo e insuficiencia cardíaca muy avanzada presentan un deterioro de la relajación ventricular muy marcado que es casi permanente. Esto lleva que al medir la relación E/Ea y compararlo con cambios hemodinámicos instantáneos no coincida el resultado.
• Muchos de estos pacientes al ingreso presentaban taquicardia con bajo volumen minuto. Esto puede provocar un incremento en el movimiento y consecuentemente en los valores de la velocidad del anillo lateral por lo alteraría la relación E/Ea.
  


• Con respecto a los pacientes que recibieron inotrópicos desde el ingreso (que lo describen como parte del tratamiento realizado), esto podría también causar efectos sobre la motilidad del anillo y en consecuencia alteración en el resultado.
• La presencia de una severa remodelación del ventrículo izquierdo puede indicarnos una desconexión entre la función diastólica y las presiones de llenado. Esto limita la utilidad clínica por la falta de correlación entre la PCWP y la E/EA cuando estos pacientes están descompensados tal vez porque cuando mejoran continúan con marcada disfunción sistólica y diastólica (con alteración de la relación E/Ea) en forma prácticamente irreversible.
• Los pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada frecuentemente presentan segmentos con fibrosis miocárdica y además bajo volumen minuto. Esto podría restringir movimientos en sístole y en diástole del anillo mitral y en consecuencia la relación E/Ea.

Conclusiones:
Contamos hasta el momento con bibliografía y estudios que nos muestran que podemos utilizar distintos parámetros del Eco Doppler para predecir el estado hemodinámico del paciente. Este estudio nos da la herramienta para más que desconfiar de estos parámetros; estar atentos, ser cautelosos, obsesivos y tener especial cuidado con los pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada con grandes volúmenes ventriculares, bajo gasto cardíaco y terapia de resincronización. Debemos usar todas las herramientas posibles que tengamos en el momento de realizar un estudio porque de otra manera vamos a fracasar en el diagnóstico y en predecir en qué estado hemodinámico se encuentran nuestros pacientes.

Antecedentes:
Recientemente, la utilización del transductor transesofágico tridimensional en tiempo real (3D-MTEE) resultó más efectivo en la evaluación de válvulas mítrales nativas y otras estructuras intracardicas, incluyendo el septum interauricular y la orejuela izquierda¹. Sin embargo la capacidad para visualizar válvulas protésicas con este transductor no ha sido aun evaluada. Además de ello la exactitud diagnóstica de esta nueva tecnología no ha sido validada en contra de los hallazgos quirúrgicos.

Objetivos:
Este estudio fue diseñado para evaluar la calidad de las imágenes del 3D-MTEE en válvulas protésicas y anillos valvulares y determinar el valor potencial de las imágenes del 3D-MTEE en la evaluación preoperatoria de la patología valvular mitral comparada con los hallazgos quirúrgicos obtenidos de la visualización directa.

Métodos:
Ochenta y siete pacientes (57 años ± 16; 55 hombres) fueron sometidos a ecocardiograma transesofágico por indicación clínica, posterior a lo cual a todos se les realizó 3D-MTEE (iE33 Philips).
Se utilizaron dos protocolos:
En el protocolo 1 se incluyeron 40 pacientes con prótesis valvulares así como también con plásticas de anillo mitral y aórtico (Prótesis mitral mecánicas = 11, prótesis biológicas mitrales = 3, anuloplastía de anillo mitral = 12, prótesis mecánica aórtica = 5, prótesis biológica aórtica = 5 y válvulas protésicas tricuspideas = 4). En este protocolo se puntúo en relación con la calidad de visualización como 0 (visualización inadecuada), 1 (> del 75% de visualización y presencia de artificio de movimiento) y 2 (>75% de visualización y sin artificios de movimientos). Para ambas válvulas, mitral y aórticas, protésicas mecánicas y biológicas, los anillos y las valvas fueron puntuadas individualmente.
En el protocolo 2 se incluyeron 47 pacientes con enfermedad valvular mitral y se comparó los resultados con la visualización directa de los hallazgos quirúrgicos.

Resultados:
En el cuadro 1 podemos analizar el puntaje de visualización para los pacientes del protocolo 1. Tanto las válvulas protésicas mecánicas como las biológicas, las valvas y los anillos tuvieron mejor score de visualización desde la ventana auricular (ver fig 1). En el caso de las prótesis tricuspideas, se observó los anillos protésicos en los 4 pacientes analizados, pero la visualización de las valvas de las mismas resultó inadecuada. Igualmente el la posición aórtica los anillos tuvieron mejor puntaje que las valvas tanto para las prótesis mecánicas como para las biológicas (ver fig 2 y 3). No se encontraron diferencias entre los pacientes que presentaban fibrilación auricular. Asimismo, en el cuadro 1 podemos también evidenciar que la visualización de prótesis valvulares aórticas tuvieron un bajo score de visualización.
Para la visualización de válvulas mitrales protésicas y anillos protésicos la calidad fue superior comparado con prótesis aórticas y tricuspideas.
En el protocolo 2 se observó un diagnóstico correcto en 45 de 47 pacientes, correlacionados con los hallazgos quirúrgicos (96% de concordancia) (ver fig 3), mientras que en los 2 pacientes restantes el diagnóstico fue incorrecto a pesar de una buena calidad de imagen. En uno de ellos el 3D-MTEE sugería una perforación valvular en el festón posterolateral (P3 de carpentier) secundario a una endocarditis previa. Sin embargo la visualización directa durante la cirugía mostró un festón P3 normal y una perforación del A1. En el segundo paciente el 3D-MTEE sugería un prolapso del festón posteromedial (P2 de carpentier) y la inspección directa observó una válvula flair en la misma localización.

Conclusiones:
El transductor matricial-vectorial transesofágico tridimensional en tiempo real provee imágenes esplendidas y exactitud prequirurgica para la evaluación de patologías valvulares mitrales nativas y protésicas. Sin embargo la tecnología actual es menos exacta para la evaluación clínica de válvulas aórticas y tricuspideas. La adquisición rápida e inmediata visualización on line hará que esta modalidad sea de elección para planear la cirugía y realizar su posterior seguimiento.

Comentarios:
Este estudio es el primero en evaluar el 3D-MTEE, en calidad de imagen sobre válvulas protésicas y contraponerlo con los hallazgos quirúrgicos en valvulopatias mitrales.
Es evidente que las imágenes que esta nueva tecnología nos aporta son maravillosas y deslumbrantes. Conocer la anatomía valvular con un cuadro preciso de enfermedad y mecanismo de regurgitación es primordial para el cirujano a la hora de planear una reparación valvular.
Con la salvedad de las válvulas protésicas aórticas y tricuspideas, la visualización de la válvula mitral es lo más parecido que se puede obtener en comparación con los hallazgos quirúrgicos. Tanto los planos aórticos como los tricuspideos no se visualizaron correctamente posiblemente al encontrarse mas alejado del transductor TE (más anterior). Enfatizamos aquí dos puntos importantes:

1. esta tecnología no sirve para todas las patologías; es maravillosa para la válvula mitral, principalmente para planear la estrategia quirúrgica, pero fracasa y puede confundirnos en los otros planos valvulares
2. a pesar del avance de la tecnología, la ventana acústica obtenida continua siendo fundamental, principalmente a la hora de adquirir imágenes
3. hay que acostumbrar la mente a estas nuevas imágenes en 3D lo que representa un nuevo desafío.

Otro punto importante a comentar es que este estudio no compara el “viejo” ETE 2D con el nuevo método. No es un estudio comparativo. El 3D-MTEE no es mejor que, sino que complementa al 2D, para algunas situaciones específicas. Como mencionamos anteriormente en el caso de prótesis aórticas y tricuspideas, no resultó de mucha ayuda así como tampoco se evaluaron trombos sobre prótesis ni elementos móviles como vegetaciones.
Es de destacar que de los 47 pacientes que ingresaron al protocolo 2, a 42 se les consiguió realizar una plástica mitral (89% de plásticas mitrales), dejando al descubierto la amplia experiencia del centro cardiovascular, la habilidad de los cirujanos y ecocardiografistas y poniendo un dejo de duda acerca de la validez externa del estudio.
Un punto pendiente es la evaluación y comparación de los pacientes con estenosis mitral reumática, patología de baja prevalencia en el lugar donde se realizó el estudio (USA, Chicago Medical Center y Brigham and Women`s Hospital Boston) dado que solo dos pacientes de los 47 presentaron enfermedad mitral reumática (a los dos se les realizó reemplazo valvular).


Cuadro 1: Puntaje de visualización de los pacientes del protocolo 1


Figura 1: Visualización 3D en sístole y en diástole desde las vistas auriculares y ventriculares del plano aórtico en un paciente con anillo valvular (nótese la peor calidad de la vista ventricular y el escaso aporte a la visualización mediante ETE 2D).


Figura 2: Visualización de una dehiscencia de un anillo valvular mitral (plástica) desde las vistas auricular (izq) y ventricular (der)


Figura 3: Correlación casi perfecta con los hallazgos quirúrgicos en un paciente con enfermedad de Barlow.

¹ Sugeng L, Shernan SK, Salgo IS, Weinert L, Shook D, Raman J, et al. Live. three-dimensional transesophageal echocardiography: initial experience using the fully-sampled matrix array probe. J Am Coll Cardiol 2008;52: 446-9.

Objetivo:
La toxicidad cardiaca permanece como un importante efecto adverso de las antraciclinas. Nuevas formulaciones (Ej: doxorrobicina liposomal pegylada – PL-DOX, con efectividad similar que la doxorrubicina convencional) parecería ser exitosa en reducirlos. Los cambios en la función cardiaca inducidos por la quimioterapia temprana, sin embargo, son sutiles y difíciles de cuantificar por los métodos de imágenes convencionales. Las personas añosas son más sensibles a la toxicidad por quimioterápicos. El doppler de la velocidad miocárdica, strain y strain rate ha demostrado sensibilidad y especificidad para cuantificar anomalías en la función miocárdica, no detectable por los métodos habituales ^{1, 2, 3}.

Diseño:
Se evaluó la viabilidad y sensibilidad de las imágenes de strain rate comparado con la ecocardiografía convencional en la detección de defectos cardiacos de la terapia con PL-DOX en pacientes añosos con cáncer. En el estudio piloto se examinaron 16 pacientes de sexo femenino, mayores de 65 años (edad 69.8 ± 3.1 años) con cáncer de mama, fracción de eyección >55%, que recibieron 6 ciclos de PL-DOX (30 mg/m2 + ciclofosfamida 500 mg/m2). Se excluyeron pacientes con metástasis, quimioterapia previa, radioterapia, insuficiencia cardiaca, angina de pecho, infarto de miocardio, arritmias, hipertensión no controlada, valvulopatias significativas, cardiomiopatias, trastornos en la conducción AV o fibrilación auricular. Ocho pacientes estaban recibiendo tratamiento para su HTA (IECAs 5 p, diuréticos 3 p, bloqueantes Ca 4 p y beta bloqueantes 3 p). Un ecocardiograma doppler convencional fue realizado en forma basal y posterior al 3º y 6º ciclo de tratamiento. Se medio la velocidad pico sistólica segmentaria, longitudinal y radial, strain y strain rate.

Resultados:
Las dimensiones del ventrículo izquierdo, fracción de eyección y velocidad sistólica miocárdica no cambiaron durante todo el seguimiento. Durante el mismo ningún paciente demostró signos o síntomas de descompensación. Asimismo tampoco se detectaron cambios en el electrocardiograma, así como tampoco hubo cambios significativos en la presión arterial, frecuencia cardiaca, diámetros del VI, volúmenes del VI y fracción de eyección. En contraste, se observó una significativa reducción del strain longitudinal y radial, luego del 6º ciclo (strain longitudinal -18.8% ±2.8% vs -22.7% ±2.8%, p < 0.01 vs basal y p= 0.01 vs post 3º ciclo; Strain radial 32.3% ± 8.1% vs 50.1% ± 11.6%, p < 0.01 vs basal). Los cambios en la función cardiaca aparecieron tempranamente y fueron más pronunciados en la dirección longitudinal.

Conclusión:
In contraste con el ecocardiograma convencional y las mediciones de la velocidad miocárdica, los parámetros de deformación miocárdica permitieron detectar cambios sutiles en la función ventricular izquierda longitudinal y radial luego del 6º ciclo de PL-DOX. Nosotros sugerimos que las imágenes del doppler basadas en la deformación miocárdica deberían ser utilizadas para monitorear la función cardiaca durante la quimioterapia.

Comentarios:
Por supuesto que al ser un estudio piloto, la cantidad de paciente hace que los resultados deban ser tomados con precaución y comprobados en estudios posteriores.
El avance de la tecnología médica aplicada a los métodos de imágenes genera nuevos recursos, los cuales tienen un tiempo de adaptación y aceptación del método hasta que nos convencemos y encontramos su verdadera utilidad clínica. El doppler tisular y su derivación en strain y strain rate ya han demostrado su validez en la detección de enfermedades miocárdicas y en el diagnóstico diferencial de miocardiopatias incipientes.
El efecto de las dosis acumulativas de antraciclinas (>500 mg/m2) es bien conocida como así también su efecto a largo plazo sobre el músculo cardiaco (disfunción miocárdica hasta 20 años después de administrada). También sabemos que incluso bajas dosis de antraciclinas inducen daño miocárdico sobre los mocitos, no mensurable, visto en estudios anatomopatológicos. Las nuevas formulaciones (PL-DOX) abrieron un camino en la reducción de su toxicidad, sin perder efectividad clínica.
Por supuesto que este interesante estudio nos permite seguir avanzando en la detección precoz de alteraciones miocárdicas en este tipo de paciente, pero todavía queda un largísimo camino por recorrer. Incluso existen varios aspectos metodológicos en la utilización de estas nuevas tecnologías que hacen que las mismas pierdan validez. El análisis del strain y strain rate, aún en manos expertas, tiene una importante variabilidad inter e intra observador.
Por último reproduzco las preguntas realizadas por el Dr Eidem Benjamín (División de cardiología pediátrica de la Mayo Clinic) en su comentario editorial acerca de este artículo⁴:

1. ¿Son clínicamente importantes estas anormalidades en la función cardiaca regional?
2. ¿Cuál es el punto de corte para predecir una probabilidad de riesgo de deterioro de la función ventricular e insuficiencia cardiaca?
3. ¿Debemos iniciar tratamiento médico en esta nueva etapa de alteraciones regionales de la función ventricular?
4. ¿Deben ser modificadas las dosis, el tiempo de tratamiento y la terapia coadjuvante en base a estos cambios en la deformidad miocárdica?
5. ¿Es la PL-DOX intrínsicamente tan cardiotóxica como otros análogos tradicionales de la antraciclina?

¹ Weidemann F, Breunig F, Beer M, Sandstede J, Stork S, Voelker W, et al. The variation of morphological and functional cardiac manifestation in Fabry disease: potential implications for the time course of the disease. Eur Heart J 2005;26:1221-7.
² Voigt JU, Exner B, Schmiedehausen K, Huchzermeyer C, Reulbach U, Nixdorff U, et al. Strain-rate imaging during dobutamine stress echocardiography provides objective evidence of inducible ischemia. Circulation 2003;107:2120-6.
³ Weidemann F, Eyskens B, Mertens L, Di Salvo G, Strotmann J, Buyse G, et al. Quantification of regional right and left ventricular function by ultrasonic strain rate and strain indexes in Friedreich’s ataxia. Am J Cardiol 2003;91:622-6.
⁴ Benjamín W Eidem. Editorial Comment. J Am Soc Echocardiog 2008; 21: 1290-1291

El objetivo fue evaluar la seguridad del ecocardiograma con estrés utilizando contraste para realce endocárdico (CE), comparado con ecocardiograma estrés sin realce con contraste (NCE) en un cohorte no seleccionado. Recientemente la Food and Drug Administración advirtió acerca de la falta de datos en lo que se refiere a la administración de agentes de contraste en conjunto con ecoestres1. Una revisión minuciosa fue realizada en 5069 pacientes a quienes se le practico ecoestres (58% farmacológico, 42% ejercicio) durante un período de 8 años (retrospectivamente entre los años 1999 y 2007). El uso de contraste, eventos adversos hemodinámicas, clínicos y electrocardiográficos fueron evaluados hasta el momento del alta del laboratorio de ecocardiografía. Se administró agentes de constaste en 2914 pacientes (58%) y fue mayor en pacientes hospitalizados (66%) y durante estrés con dobutamina. La causa principal de la utilización del contraste fue la mala definición endocárdica. Se advirtió un mayor uso de contraste en los pacientes hospitalizdos y a los que se les practico ejercicio en bicicleta. No se incluyeron los estudios de perfusión miocárdica con eco contraste. El contraste utilizado fue Optisonnr y Definitynr. Comparado con el grupo NCE, el grupo CE fue mas longevo (edad media 61 vs 58 años), tenían un BMI mayor, y con peor función ventricular izquierda (fracción de eyección <50%) (14% vs 11%; p<0.001). El punto final primario se definió como infarto de miocardio, paro cardiorrespiratorio, taquicardia ventricular sostenida, fibrilación ventricular y muerte. El grupo CE experimentaron mayor dolor torácico (11% vs 8%; p< 0.001), dorsalgia (0.6% vs 0.05%; p<0.001), y contracciones ventriculares prematuras (OR 1.42; 95% intervalo de confianza 1.19 a 1.69, p<0.001). Asimismo se observó mayor tasa de isquemia inducible en el grupo CE. No hubo taquicardia ventricular sostenida, fibrilación ventricular, paro cardiaco o muerte en ningún grupo. Un infarto de miocardio no complicado (un hombre de 65 años con By Pass previo y en el pico de dobu 40 gammas con CCG posterior que evidenció solo lesiones distales no revascularizables) y una reacción anafilactica (a los 2 min de Definitynr) ocurrió en el grupo CE y ninguna en el grupo NCE (p=0.51). La tasa de arritmias significativas fue igual en ambos grupos (CE 2.1% vs NCE 1.9%; p=0.8). En conclusión, aunque CE para imágenes ecocardiográficas fue utilizado más frecuentemente en pacientes con mayor perfil de riesgo cardiaco, el riesgo de eventos adversos mayores fue muy pequeño en ambos grupos CE y NCE.

Comentarios:
Este es un interesante análisis retrospectivo acerca de la seguridad en la utilización de contraste. Lamentablemente luego de la crisis política-económica que ha sufrido la Argentina en el año 2001, la utilización de contraste en este medio ha quedado prácticamente eliminada del arsenal del laboratorio de ecocardiografía. La utilización del mismo es fundamental cuando no hay ventanas adecuadas. Todos sabemos que la principal limitante del ecoestres es la delimitación de los bordes endocárdicos, problema que se soluciona utilizando esta útil herramienta. Los que habíamos leído la advertencia de seguridad de la FDA habíamos quedado preocupados, ya que si bien no estamos utilizando contraste en este momento, la esperanza no se había perdido. Con este prolijo análisis que realizó Kamran Shaikh, la utilización del mismo queda libre de culpa y cargo. Solo queda por agregar la sana envidia de la utilización del mismo y de la fácil recopilación de datos con más de 5000 pacientes incluidos para su rápido estudio.



1-FDA. New U.S. Food and Drug Administration prescribing information for Definity approved October 10th, 2007. Available at:
http://www.fda.gov/cder/foi/label/2007/021064s007lbl.pdf

Objetivos:
El propósito de este estudio fue evaluar la incorporación de las etapas intermedias durante el ecoestres con ejercicio mediante bicicleta en posición supina y su mejoría en la precisión de detección de enfermedad coronaria a través de la evaluación de la respuesta bifásica.

Antecedentes:
El ecoestres con ejercicio permite la evaluación de imágenes cardíacas durante el ejercicio.

Métodos:
se les realizó ecoestres con ejercicio a 104 pacientes (Hombres de 57+- 11 años, 37 mujeres), 91 de los cuales fueron a angiografía coronaria. El protocolo se realizó con bicicleta en posición supina. Se iniciaba a 25W con incrementos de 25W cada 3 minutos en cada etapa. Las imágenes fueron digitalizadas en reposo, 25W, 50W y en el pico del ejercicio. 2 observadores experimentados y 1 menos experimentado interpretaban las imágenes en reposo y en el pico del ejercicio con y sin las etapas intermedias del ejercicio.

Resultados:
Las imágenes durante los estadios intermedios del ejercicio mejoraron la sensibilidad de la detección de estenosis coronaria de 1 solo vaso (78% vs 58% p <0.001) y del total de los pacientes (94% vs 74% p <0,001). No hubo diferencias en la especificidad (todos los vasos 83% vs 81%, todos los pacientes 64% vs 60%). Un cambio en el volumen de fin de sístole del ventrículo izquierdo desde las etapas intermedias al pico del ejercicio >10% fue predictor de enfermedad coronaria (sensibilidad 94%, especificidad 74%). Esto fue más marcado cuando los cambios eran observados desde el reposo hasta el pico del ejercicio. La severidad de la estenosis coronaria está directamente relacionada con el desarrollo de isquemia durante el ejercicio (r= -0,61, p <0,001) más que en el pico del mismo (r= -0,31, p <0,01).

Conclusiones:
Durante el ecoetres con bicicleta supina la adquisición e interpretación de imágenes durante las etapas intermedias del ejercicio más que en el pico del mismo mejoran la detección de enfermedad coronaria y permiten una mejor evaluación fisiológica de la severidad de la estenosis coronaria. (J Am Coll Cardiol 2007; 50:1857-63).

Comentario:

Resultados:
- De los 104 pacientes evaluados 30 (28,8%) presentaron en la cinecoronariografía enfermedad de 1 vaso, 24 (23%) 2 vasos, 7 (6,7%) de 3 vasos y 43 (41,3%) no presentaron lesiones significativas. El 87,5 % tenían motilidad en el reposo normal. El ECG fue normal en el 60%, 27% tuvieron cambios en el ST-T, 11% ondas Q y bloqueo completo de rama izquierda el 3%.
- Se uso contraste endovenoso para mejorar la visualización de la imágenes en el 86% de los casos.
- Cuando se compararon los resultados con los hallazgos angiográficos la sensibilidad y la precisión en la detección de enfermedad coronara fue mejor con las etapas intermedias, sin cambios en la especificidad.

Arterias	Sensibilidad % R-P / R-I-P	Especificidad % R-P / R-I-P	Precisión % R-P / R-I-P
Descendente anterior	64 / 83	69 / 69	67 / 75
Circunfleja	52 / 67	63 / 83	73 / 80
Coronaria Derecha	56 / 84	90 / 91	81 / 89
Todos los Vasos	58 / 78	81 / 83	74 / 81
Todos los Ptes.	74 / 94	60 / 64	68 / 82

R-P: reposo-esfuerzoRIP: con análisis de etapas intermedias

- Los resultados fueron similares tanto el los observadores experimentados (más de 20 años de realización de estudios) como en los de menor experiencia (menos de 1 año de evaluar estudios).


- En una respuesta normal se produce un incremento gradual regional y global de la contractilidad y de la función, como también un descenso en el volumen de fin de sístole. Durante el desarrollo de isquemia se observa una inicial mejoría seguido de empeoramiento de la función ventricular (respuesta bifásica). Los pacientes que desarrollaron isquemia presentaron un aumento del volumen de fin de sístole desde el reposo al pico del ejercicio y más del doble desde las etapas intermedias al pico, con caída de la fracción de eyección.

FEy % Reposo Etapa intermedia I Etapa intermedia II Pico	No Isquemia 59+-9 60+-9 63+-10 65+-11	Isquemia 58+-8 60+-9 61+-9 55+-11	p 0,538 0,768 0.093 < 0.001
Reposo/pico Cambios VFS (ml) Cambios VFS (%)	-8+-15 -17,3+-29	-8+-9,7 17,5+-19,9	< 0.001 <0.001
Intermedias/pico Cambios VFS (ml) Cambios VFS (%)	-1,3+-12 -5,5+-24,8	13,2+-9,9 33,5+-24,2	< 0.001 <0.001

- El desarrollo de isquemia a bajo nivel de ejercicio detectado mediante el monitoreo continuo de imágenes se asocio con estenosis coronaria severa y peor pronóstico.

Las Ventajas de la adquisición e interpretación de imágenes durante las etapas intermedias del ejercicio son:
- Mejora la predicción de isquemia y la severidad de la misma
- Determinar volúmenes de fin de diástole y fin de sístole del ventrículo izquierdo, cálculo de fracción de eyección en las distintas etapas del ejercicio, comparar los parámetros entre reposo, ejercicio intermedio y pico evaluando la mejor reserva funcional.

Limitaciones:
- La mayoría de los pacientes presentaron motilidad normal en reposo, por lo que deberían evaluarse diferentes grupos de pacientes con mayor riesgo y antecedentes.
- El uso de contraste endovenoso para mejorar las vistas y bordes endocárdicos en cada etapa fue elevado (86% de los casos).

Conclusiones:
El presente estudio muestra que la evaluación con monitoreo continuo durante todo la prueba de ecoestres y la obtención de la mayor cantidad de datos posibles (como el volumen de fin de sístole, fracción de eyección, etc.) no solo nos acerca a una completa evaluación fisiológica, sino nos permite diagnosticar más pacientes portadores de enfermedad coronaria y posiblemente también predecir su severidad y riesgo cardiovascular. La realización de test completos y el análisis de los datos en forma exhaustiva que la ecocardiografía proporciona será la llave en el futuro para poder anticiparnos al desarrollo de síndromes coronarios agudos y disminuir la tasa de eventos cardiovasculares y muerte.

Background:
Los datos de estudios de centros únicos sugieren que los parámetros ecocardiográficos de disincronia mecánica mejoran la selección de pacientes para terapia de resincronización (CRT). En el estudio prospectivo y multicentrico PROSPECT trial se testeo la performance de estos parámetros en predecir respuesta a la CRT.

Métodos y resultados:
Cincuenta y tres centros en Europa, Hong-Kong y USA enrolaron 498 pacientes con indicaciones estándares de CRT (ICC III-IV bajo tratamiento médico óptimo + FEY < 35% + QrS > 130 mseg). Doce parámetros de disincronia, basados en eco convencional y en eco doppler tisular fueron evaluados luego de un entrenamiento para adquirir el método en un laboratorio de ecocardiografía. Indicadores de respuesta positiva a la CRT fueron testeados a los 6 meses con: 1- Un score basado en un interrogatorio de eficacia clínica sobre, muerte, hospitalizaciones por ICC y clase funcional (empeoria, mejoría o sin cambios) y 2- Reducción del volumen de fin de sístole > 15 %. En score clínico compuesto fue mejorado en el 69% de los 426 pacientes mientras que el volumen de fin de sístole del VI disminuyo >15% en el 56% de los 286 pacientes con datos pareados. La capacidad de los doce parámetros ecocardiográficos en predecir la respuesta positiva por score clínico a la CRT, varió ampliamente, con una sensibilidad de 6% al 74% y una especificidad del 35% al 91%; para predecir respuesta en el volumen de fin de sístole del VI la sensibilidad varió del 9% al 77% y la especificidad del 31% al 93%. Para todos los parámetros el área bajo la curva para los parámetros clínicos y para el volumen del fin de sístole fue <=0.62. Hubo una importante variabilidad en el análisis de los parámetros de disincronia.

Conclusión:
La modesta sensibilidad y especificidad para mejorar la selección de los pacientes respondedores a CRT, a pesar de un entrenamiento previo y un análisis centralizado, determina que no puedan ser recomendadas mediciones ecocardiográficas simples de disincronia más allá de las actuales guías clínicas. Esfuerzos dirigidos a reducir la variabilidad de los factores técnicos e interpretativos, podrían mejorar el poder predictivo de estos parámetros ecocardiográficos en este extenso escenario clínico.

Comentarios:
No todos los pacientes con criterios “clásicos” de CRT son respondedores a dicha terapia. Por otro lado no todos los pacientes con BCRI tienen disincronia. Un problema adicional es que algunos pacientes con QrS angosto tienen disincronia mecánica. Dado estos hallazgos inicialmente creímos que se podía minimizar la tasa de no respondedores a CRT estimando disincronia mecánica por ecodoppler.
Los resultados de algunos estudios retrospectivos, asociado a que en el ecocardiograma, aparentemente, podíamos ver quien tienia o no disincronia, hicieron que exista un entusiasmo inicial. La complejidad de las enfermedades, la variabilidad de los pacientes y las diferentes variables fisiopatológicas (no todas conocidas) hacen muchas veces que fracasemos cuando queremos demostrar una clara estrategia diagnóstica en el campo de los ensayos clínicos.

Creo que los puntos más importantes en este estudio fueron:

• Un primer problema inicial es ver que parámetros y que puntos de corte se utilizaron para evaluar disincronia. En este caso se usaron doce criterios de disincronia que reproducimos al final del comentario.
• Es llamativo y preocupante la importante variabilidad intra e interobservador que existió (10-15 % y > 30% respectivamente), evidenciando que a pesar de la mejoría en los equipos y en las técnica, cuanto mas ecuaciones y mas puntual es la medición, también mas dificultosa y mas equivoca.
• Tres mediciones de doppler fueron significativamente asociadas con buena respuesta clínica: 1- La medición del retardo intraventricular (IVMD), 2- El tiempo de llenado del VI en relación con el RR (LVFT/RR) y 3- El intervalo preeyectivo del VI (LPVI)
• Llamativamente existe una diferencia en la fracción de eyección reportada (23.6+/- 7%) y la estimada en le laboratorio de eco (29.3 +/- 10%), por lo cual un grupo de pacientes (20%) tenían > de 35% de fracción de eyección.
  

Por último, evidentemente falta recorrer un largo camino, esperar más datos de estudios clínicos con la incorporación de nuevas estrategias de medición (nuevas tecnologías) ya sea para la evaluación disincronia, así como también de la FEY y los volúmenes ventriculares (ej: eco 3D) para poder identificar mejor a los pacientes que van a responder a CRT.

Background:
La disfunción diastólica es la mayor anormalidad fisiopatológica en la cardiopatía hipertrófica (HCM). Los parámetros del ecocardiograma doppler se correlacionan con las presiones de llenado del ventrículo izquierdo en otras enfermedades pero es poco claro si estos hallazgos podemos aplicarlos a la HCM, la cuál es consecuencia de eventos complejos, múltiples e interrelacionados que llevan a la disfunción diastólica. Este estudio compara las presiones de llenado medidas con ecocardiograma doppler con la medición directa de las presiones en la aurícula izquierda mediante cateterismo en 100 pacientes con HCM.

Métodos y resultados:
Fueron evaluados cien pacientes quienes presentaban HCM sintomática (NYHA III/IV 82%) y se encontraban en ritmo sinusal. Se les realizó mediciones de la velocidad de flujo transmitral temprano (onda E) y la del anillo mitral medial (onda E´) mediante el uso de ecocardiograma doppler dentro de las 48 hs de la medición directa de la presión en la aurícula izquierda (LAP) mediante cateterismo. En un subgrupo de 42 pacientes, el ecocardiograma doppler y la medición directa fueron realizados simultáneamente. La LAP media se correlacionó con el cociente entre E/E´ medial de la población general (r=0.44 p<0.0001) y también con el subgrupo de pacientes con estudios ecocardiográficos y catecismo simultáneos (r= 0.28 p=0.07). El cálculo de la presión media de lleno del ventrículo izquierdo resultó de la estimación de la relación E/E´ mediante la fórmula: LAP media= 0.5762 x (E/E) + 6.1449. El área bajo la curva ROC resultó de 0.74 para presiones > a 15 mmHg y 0.73 para las > a 20 mmHg. 63 pacientes tenían una E/E´ medial > 15, y solo un paciente tenia la relación E/E´” normal”, según lo definido previamente como una relación < 8.

Conclusiones:
En pacientes sintomáticos con HCM, la estimación mediante ecocardiograma doppler de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo mediante la valoración del flujo transmitral y la velocidad del anillo mitral se correlacionan modestamente con la medición directa del la LAP. Dado la compleja naturaleza de la disfunción diastólica en la HCM, la precisa caracterización de las presiones del ventrículo izquierdo en un paciente individual no puede ser determinada certeramente con el uso de estos parámetros no invasivos.

Comentarios:
Este estudio compara la estimación de la presión en la aurícula izquierda mediante la relación E/E´ vs la realizada en forma directa por cateterismo cardiaco, poniendo en evidencia apenas una moderada correlación entre ambas mediciones.
Lo mas interesante de esto es el desafió que propone el grupo analizado (pacientes con cardiopatía hipertrófica sintomática); desafió impuesto por las características especiales y el nivel de complejidad que presenta esta patología.
La evaluación de la función diastólica es compleja y habitualmente requiere la medición de varios parámetros (E/A, Flujo pulmonar, TDI, TD, etc.).Últimamente se ha sumado la aparición de nuevas técnicas computadas (Strain, Strain Rate, etc.) que nos permiten analizar con más detalle la relajación ventricular, un proceso complejo, en permanente estudio.
En este sentido la medición de la presión en la aurícula izquierda mediante ecocardiograma doppler fue validado en otras patologías. Si bien existen varias fórmulas para su medición, la evaluación mediante el cociente de E/E´ es, dado su practicidad y certeza, la mas utilizada.
Es evidente que la importante alteración en la relajación ventricular que presentan los pacientes con cardiopatía hipertrófica, limita la utilización de esta fórmula.
Los autores reconocen como limitante que solo se evaluó simultáneamente a 42 pacientes, reconociendo que un posible cambio en las condiciones de carga pueden haber influido en los resultados finales (sin embargo tampoco hubo una importante correlación cundo analizaron los pacientes con medición simultanea). Por otro lado no están evaluados en este estudio otros parámetros de alteración en la relajación ventricular ni se ha utilizados nuevas tecnologías que van ganando terreno en la practica ecocardiográfica habitual.
Por último se esperan más trabajos que tomen en cuentas otras variables, para así tener mayor información y poder sacar una conclusión más certera acerca de cómo evaluar la presión en la aurícula izquierda mediante ecocardiograma doppler en este grupo de pacientes.

En Abril de este año, el Colegio Americano de Radiología publicó “un documento sobre las dosis de radiación en medicina”. Con la presencia de renombrados miembros en el panel incluyeron a radiólogos, académicos, médicos físicos, representantes de la industria, grupos reguladores y un representante de los pacientes. El panel concluyó que el amplio uso de la modalidad de diagnóstico por imágenes usando radiación ionizante como la TAC y la Medicina Nuclear, pueden originar un alto índice de radiación y riesgo de cáncer, en la población expuesta, en un futuro no muy distante, y que este problema puede prevenirse con el uso apropiado y óptimo de tales procedimientos tratando de obtener la mejor calidad de imágenes con la menor dosis de radiación. El documento nos sugiere recomendaciones para minimizar el riesgo de la radiación, incluyendo una adecuada educación para todos los prescriptores bajo los principios de una radiación segura y preferentemente el uso de técnicas de imágenes alternativas ,no ionizantes, como la RMI y el Ultrasonido. Estas recomendaciones son especialmente relevantes para los cardiólogos quienes realizan los exámenes de imágenes medicas y/o las prescriben, siendo responsables de por lo menos el 50% de la dosis efectiva de radiación medica /anual/per capita en USA, equivalente a cerca de 160 radiografías estándar de tórax. Estas simples recomendaciones podrían determinar una revolución en la forma futura de enseñar y practicar la cardiología.
Nosotros consideramos que la difusión de esta información sin duda van a causar un profundo impacto en la decisiones de los cardiólogos clínicos e intervencionistas, quienes no han estado considerando el riesgo incrementado de cáncer con las altas dosis de radiación ionizante presente en los procedimientos de uso cada vez mas frecuente en la practica medica diaria.
La prescripción debe tener en cuenta la relación riego/beneficio, teniendo en mente que los beneficios deben exceder los riesgos, pero sin sacrificar la acuciosidad diagnostica, siempre valorando la edad y género de nuestros pacientes y considerando otras técnicas alternativas, de igual valor diagnostico, no ionizantes por tanto mas inocuas, como son la RM y el Ultrasonido. Debemos siempre evitar los exámenes innecesarios apuntando al diagnostico mas que a las imágenes estéticas. Sin olvidar que el consentimiento informado del paciente es necesario.

Background:
La indicación de la terapia de resincronización (TRC) en pacientes con falla cardiaca incluye complejos QrS anchos (> 120 mseg) en suma a otros criterios funcionales. Algunos pacientes con complejos QrS estrechos tienen evidencia ecocardiográfica de disincronia ventricular izquierda y pueden también beneficiarse con la TRC.

Métodos:
Nosotros enrolamos 172 pacientes quienes tenían indicación estándar de cardiodesfibrilador implantable (n=87 grupo TRC y n= 85 grupo control) principalmente por prevención primaria de muerte súbita (85%). Los criterios de inclusión fueron: Indicación de cardiodesfibrilador + Miocardiopatía isquemica o no isquémica + FEY< 35%, NHYA III + intervalo QrS < 130 mseg + disincronía (evaluada por ecocardiografía mediante doppler tisular y modo M). Todos los pacientes recibieron dispositivos con TRC y fueron randomizados a un grupo con TRC y otro grupo sin TRC. A los pacientes resincronizados se les optimizó el intervalo PR y la sincronia intraventricular bajo ecocardiografía doppler y con el método de Ritter. El end point primario fue el incremento de al menos 1.0 ml/kg/min del consumo de oxigeno miocárdico pico en un test de ejercicio cardiopulmonar efectuado a los seis meses.

Resultados:
A los seis meses, el grupo con TRC no tuvo diferencias en el end point primario (46% grupo TRC y 41% grupo control). Tampoco hubo diferencias en el test de calidad de vida (minnesota), test de caminata de 6 minutos y mediciones ecocardiográficas. Sí se evidenció una mejoría en la CF NYHA en el grupo TRC (p=0.06). En el grupo con QrS > 120 mseg y TRC, el consumo de oxígeno pico aumento (p=0.02) pero no hubo cambios en el grupo con QrS < 120 mseg y TRC (p=0.45). Hubo 14 eventos de falla cardiaca que requirieron terapia intravenosa en el grupo TRC (16.1%) y 19 en el grupo control (22.3%) pero la diferencia no fue significativa. Sobrevida: De los 172 pacientes, 7 murieron en el seguimiento a seis meses (5 en el grupo TRC y 2 en el grupo control). La sobrevida acumulativa a los seis meses resultó del 94,2% en el grupo TRC y 98.8% en el grupo control.

Conclusiones:
La TRC no incrementa el consumo de oxígeno pico en pacientes con moderada a severa insuficiencia cardiaca, proporcionando evidencia que los pacientes con falla cardiaca e intervalo QrS angosto no se beneficiarían con TRC.

Comentarios:
La evidencia actual soporta la indicación de resincronización cardiaca en pacientes con QrS ancho (>120 mseg). Sin embargo sabemos actualmente que solo el 60-80% de los pacientes resincronizados responden al tratamiento. Por otro lado la relación de QrS con la sincronia mecánica es escasa y en ese sentido el 20-40% de los pacientes con Qrs<120 mesg presentan asincronía evidenciada mediante ecocardiograma. Otro punto a considerar es que la reversión del remodelado ventricular se encuentra en relación con la disincronia mecánica y no con el acho del QrS.

Puntos a tener en cuenta:

• Este estudio tiene como criterio de inclusión solo los pacientes con Qrs < 130 mseg y disincronia medida por dos criterios ecocardiográficos “clásicos” (relación septum vs pared posterior y relación flujo pulmonar vs flujo aórtico).
• Se evaluó una interesante cantidad de pacientes “doble ciego” con todo lo que ello significa en trabajos donde se implantaron dispositivos.
• No hubo diferencias entre el grupo TRC y el grupo control (en las variables analizadas).
• Los efectos adversos/colaterales fueron escasos, poniendo en relevancia la amplia experencia de los cenros involucrados.
• Es interesante ver la publicación de un resultado negativo por investigadores con conflictos de interés (auspiciado por st jude), destacando la independencia intelectual de los mismos.
• Los estudios previos fueron no randomizados y de pequeñas dimensiones.
• Un dato no menor es que el 96% de los pacientes ingresaron al estudio por disincronia interventricular y solo el 4% de los pacientes tenia disincronia intraventricular, teniendo en cuanta que esta última parece ser mas sensible para identificar a los pacientes respondedores a la TRC.

Por último existe en la actualidad nuevas formas de evaluar e interpretar la disincronia ventricular con nuevos soft que evalúan los movimientos radiales y longitudinales del miocardio. Por otro lado el uso de Strain (no utilizado en este estudio) permite observar mas precisamente la sincronia intraventricular discriminando los efectos de “arraste” por sectores contiguos.

Background:
El ecoestres con dobutamina (DSE) y la perfusión miocárdica con SPECT son métodos ampliamente usados para la valoración de isquemia miocárdica. Sin embargo la utilidad de estas estos estudios se encuentran limitados por su interpretación y reproducibilidad. No existen estudios que comparen ambas técnicas a nivel de la variabilidad inter e intraobservador en l mismo grupo de pacientes.

Objetivo:
El objetivo de este estudio fue comparar la reproductibilidad interpretativa del estrés con dobutamina y la perfusión SPECT dobutamina en la misma población de pacientes, luego de infarto d miocardio no complicado (se les realizó estrés farmacológico con dubutamina y simultáneamente ecoestres y perfusión SPECT previo al egreso hospitalario).

Métodos:
Se estudiaron 68 paciente consecutivos luego de un primer infarto de miocardio no complicado. A todos los pacientes se les realizó DSE y perfusión SPECT con Tc 99 MIBI, simultáneamente, entre el 3 y el 7 día post IAM (todos los pacientes fueron tratados con trombolíticos durante la fase aguda). 48 hs previo a la realización del apremio se les suspendió el tratamiento antianginoso. La calidad de las imágenes fueron evaluadas como excelentes o como regulares por dos observadores. Los pacientes con mala calidad de imágenes fueron excluidos.
Se realizó dobutamina en dosis de 5, 10, 20, 30, 40 ug/kg/min, incrementales cada 3 minutos. Se utilizó atropina en los pacientes que no alcanzaban el 85% de la FC teórica. Al final del test se administró betabloqueantes. Las imágenes fueron analizadas en dos oportunidades por operadores diferentes. La reproducibilidad intraobservador se evaluó mediante la lectura del estudio por el mismo operados con un intervalo mayor de 6 meses. Asimismo la reproducibilidad interobservador fue medida comparando las imágenes interpretadas por dos operadores diferentes. Se utilizó el modelo de 17 segmentos para evaluar la motilidad parietal. Las comparaciones fueron ciegas tanto para el nombre de los pacientes así como también para los datos clínicos.

Resultados:
8 pacientes fueron excluidos por pobres imágenes ecográficas.
Se detectó isquemia miocárdica en 28 (50%) p con SPECT y en 31(55%) p con DSE. En el análisis de concordancia intraobservador resultó de 98% para el SPECT y 91% para la DSE (p = NS), con un valor de k excelente para ambas técnicas. La concordancia interobservador fue mucho mejor para el SPECT comparado con DSE (diferencia de 0.17%, intervalo de confianza 95% 0.12-0.23, p < 0.01). Igualmente el valor de k fue excelente para el SPECT y solo moderado para el DSE.

Comentarios:
Este es un interesante trabajo. Siempre pensamos ¿Qué nos puede aportar un estudio comparativo de ecoestres vs perfusión miocardica? Dado que creo es un tema bastante estudiado. Pero en este estudio se ha estudiado una población definida claramente (post IAM – previo al alta), con estrés dobutamina + atropina + BB al final del test, y lo mas interesante: En el mismo paciente se realiza simultáneamente los dos estudios (SPECT y DSE). Con respecto a los resultados creo que reafirma los datos aportados previamente por otros estudios. La concordancia intraobservador fue la misma pero existe una variación al menos significativa en la concordancia interobservador para las pruebas de DSE, confiermando que lo imprtante de la técnica no es realizar el estudio sino su correcta interpretación, lo cual va en realización a la experiencia y a la tecnología que utilizamos.
Si bien este estudio no fue realizado con este objetivo, la sensibilidad y especificidad de ambos test resultaron similares (si bien fueron pocos pacientes).

Otros aspectos a destacar:

1. El estudio fue desarrollado por un centro de medicina nuclear.
   
2. No se utilizó contraste en ninguno de los pacientes por lo cual algunos sectores de DSE pudieron quedar sin evaluación (como por ejemplo el sector laterobasal).
3. Un detalle no menor es que este estudio fue ciego para las variables clínicas. Todos los que realizamos ecoestres sabemos el valor agregado (no mencionado en ningún trial) de la correcta evaluación global de todo el paciente comparado a no tomar contacto con el mismo y evaluar solo las imágenes computadas y procesadas por el técnico.

Es evidente que la evaluación mediante perfusión SPECT es excelente, pero creo que es innecesario continuar su comparación y rivalidad con el ecoestres; son dos técnicas, que si bien se utilizan para lo mismo, evalúan diferentes aspectos y cada una de ellas aporta y mucho para cada paciente individual. Algunos pacientes requerirán SPECT otros DSE y otros ambos estudios.
Por último, es posible que en un futuro, las nuevas técnicas computarizadas para la evaluación de la motilidad parietal (Strain rate, etc) asociados a la infusión de contraste, mejore la variabilidad interobservador estandarizando ciertos parámetros de motilidad y deformidad de la pared y convirtiendo al DSE en una técnica mucho más objetiva.

Objetivo:
Determinar la relación entre los factores de riesgo clínicos de tromboembolismo sistémico en pacientes con fibrilación auricular y la prevalencia de trombo en la aurícula izquierda o contraste espontáneo.

Background:
La presencia de fibrilación auricular es asociada con un incremento del riesgo de tromboembolismo sistémico. La presencia de trombo en la aurícula izquierda y/o autocontraste es igualmente predictor de eventos tromboembólicos. La relación entre los predictores clínicos y la prevalencia de trombo o autoconstrate es desconocida

Métodos:
Se evaluaron 524 pacientes que presentaban fibrilación auricular (FA no reumática, crónica o paroxística) mediante ecocardiograma transesofágico. Se excluyeron los pacientes que presentaban reversión a ritmo sinusal y/o aleteo auricular durante el estudio transesofágico. Se determinaron los factores de riesgo clínico de tromboembolismo en cada paciente. Asimismo se utilizó en score CHADS2 para cada paciente (0 - 6 puntos), asignándose puntaje por la presencia de: Insuficiencia cardiaca=1 punto; Hipertensión= 1 punto; Edad mayor a 75 años= 1 punto; Diabetes= 1 punto; antecedentes de tromboembolismo= 2 puntos.

Resultados:
Se encontró contraste espontáneo en la aurícula izquierda en 218 (41.7%) y trombo en la aurícula izquierda en 51 (9.7%) pacientes.
342 (69,1) pacientes se encontraban con warfarina y 284 (57%) con aspirina. El análisis del CHADS2 score resultó el siguiente: 0 n=75; 1 n= 31; 2 n= 150; 3 n= 91; 4 n= 49; 5 - 6 n= 28.
En el análisis multivariado, la edad mayor a 75 años, el antecedente de tromboembolismo y la presencia de disfunción ventricular izquierda menor a 40% predijeron la presencia de contraste espontáneo en la aurícula izquierda. En este análisis el único predictor de trombo en la aurícula izquierda fue la presencia de disfunción ventricular izquierda menor a 40%. Se encontró contraste espontáneo en la aurícula izquierda en el 24% de los pacientes con CHADS2 0 y en el 58% de los pacientes con CAHDS2 5-6 (p< 0.0001). Asimismo se halló trombo en la aurícula izquierda en el 3% de los pacientes con CHADS2 0 y en 17% de los pacientes con CHADS2 5-6 (p= 0.0026).

Conclusión:
La edad > 75 años, el antecedente de tromboembolismo y la disfunción ventricular izquierda menor del 40 %, predice la presencia de contraste espontáneo en la aurícula izquierda. El único predictor de trombo en la aurícula izquierda fue la disfunción sistólica del VI menor a 40%. La prevalencia de trombo y contraste espontáneo en la aurícula izquierda se incrementa con el incremento del CHADS2 score.

Comentario:
Definir la anticuagulación de los pacientes con fibrilación auricular no siempre es una tarea sencilla. Muchos pacientes presentan otras comorbilidades y se debe evaluar constantemente el riesgo/beneficio para no adoptar conductas que puedan generar mayor daño. Este estudio presenta algunos aspectos interesantes: relaciona variables clínicas con la presencia de un factor anatómico de alto riesgo como es la presencia de trombo en la aurícula izquierda; aporta una importante experiencia en la realización de ETE en pacientes fibrilados y pone en evidencia que la disfunción del VI aumenta la incidencia de trombo concordantemente con otros estudios previos.
Existen además algunas (varias) limitaciones metodológicas. Es un estudio retrospectivo. Los ETEs fueron realizados por diferentes operadores y no se aclaró como se fijaron las ganancias para la valoración de contraste espontáneo. No se explica la causa de la no anticoagulación dado que se trataba de una población de riesgo (40% de mayores de 75 años, 67% de hipertensos, 24% con disfunción del VI y 20% con tromboembolismo previo). No explica cual fue el motivo de la realización del ETE y no existen valores de rango de anticoagulación.
Por otro lado coincide con estudios comentados previamente en esta sección acerca de que la anticoagulación no se relacionó con la presencia o ausencia de trombo en la aurícula izquierda, un dato no menor a tener en cuenta dado que muchas veces se adopta la conducta de cardioversión a ciegas bajo anticoagulación. Es evidente que otros factores como de la estructura del trombo, su movilidad, su localización, la velocidad de la orejuela, la dilatación de la aurícula, la cardiopatía de base, el tiempo de anticoagulación, etc, juegan un papel relevante en los paciente que realizan eventos tromboembólicos y no solo la presencia/ausencia de trombo y/o autocontraste.

Background:
Existen significativas diferencias entre la presentación y el pronóstico de la enfermedad coronaria aguda en las mujeres.
Los estudios que llevaron a la realización de las guías acerca de enfermedad coronaria han involucrado preferentemente a hombres y en escasa proporción a mujeres. Existen escasos datos concretos acerca de la detección de enfermedad coronaria en las mujeres lo que dificulta la toma de conductas basadas en la evidencia. La atipicidad de la presentación del dolor precordial y la baja sensibilidad de la ergometría (61%) hace que el diagnóstico de las mujeres con cardiopatia sea dificultoso.
Las técnicas de imágenes han demostrado mejor sensibilidad y especificadad en le diagnóstico en esta población.

Objetivos:
El objetivo de esta revisión es evaluar las mejores evidencias actuales para el uso del ecoestres comparado con otras técnicas de imágenes para diagnosticar enfermedad coronaria en mujeres con dolor precordial.

Materiales y métodos:
Se evaluaron trabajos donde se utilizó ecoestres ejercicio, ecoestres farmacológico, ergometria, perfusión miocardica SPECT y PET.
Se revisaron artículos en ingles hasta marzo del 2007. Se utilizó como herramienta de búsqueda los siguientes buscadores: Medline, Embase, Cochrane Library y Odyssey. Key words: stress echocardiography, women, chest pain.
Se incluyeron estudios randomizados y no randomizados. También fueron incluidos los estudios que presentaban más de 25% de mujeres; estos pacientes fueron analizados separadamente.

Resultados:
3 trials que evaluaron ecoestres con pacientes solamente femeninos fueron identificados. 2 de ellos compararon ecoestres farmacológico (dobutamina y dipiridamol) con ergometria y perfusión miocárdica en paciente que fueron a angiografía coronaria. El tercer estudio comparó ecoestres dobutamina y ejercicio contra ergometría (solamente se les realizó cinecoronariografía a los pacientes con resultos indeterminados o positivos). La realización de ecoestres resultó más específica pero no significativamente diferente en términos de sensibilidad comparado con las técnicas de perfusión miocárdica. La especificidad diagnóstica resultó de 88-89% con dobutamina y la sensibilidad fue de 69 a 80%. Principalmente el incremento de la especificidad del ecoestres dobutamina comparado con la ergometria y las otras técnicas de imágenes, se reflejo en un mayor valor predictivo positivo. También hubo una clara tendencia de incremento de la sensibilidad con el aumento de la severidad de la enfermedad coronaria. Todos los pacientes con lesión de tres vasos y tronco de coronaria izquierda fueron identificados. Mientras que la sensibilidad para enfermedad de dos vasos y un vaso fueron 87% y 55% respectivamente. La sensibilidad global fue más baja que la generalmente observada en hombres pero fue probablemente asociado a un mayor número de falsos negativos en enfermedad de un vaso que tiene una mayor incidencia en mujeres, comparada con la de múltiples vasos. La tendencia de una leve mayor sensibilidad con dobutamina y especificidad con dipiridamol es consistente con otros análisis. La certeza de ambos fue idéntica y alta. La especificidad de los estudios de perfusión miocárdica en estos análisis resultaron más bajos probablemente por la presencia de bloqueos de rama izquierda, hipertrofia ventricular izquierda y estenosis coronarias leves. La atenuación mamaria y el menor tamaño del ventrículo izquierdo también pudieron estar en relación con este fenómeno.
Además de estos tres trials, se evaluaron otros tres estudios donde el porcentaje de mujeres era mayor del 25%. Ningunos de estos estudios tiene analizados separadamente el subgrupo de mujeres. Se compararon estrés dobutamina con SPECT. Las imágenes de SPECT tenían mayor certeza diagnóstica que el estrés dobutamina. La sensibilidad resultó mayor en las imágenes del SPECT pero en la especificadad no hubo diferencias significativas. La sensibilidad, especificidad y certeza resultó de 86-76 y 80% para ecoestres dobutamina.

Conclusiones:
Aunque hay un número limitado de estudios bien diseñados en esta área, los datos existentes indican que el ecoestres con dobutmina esta asociado a una especificidad superior y una sensibilidad similar a otros test con una certeza global mas alta para la detección de enfermedad coronaria en mujeres que presentan dolor precordial. Los apremios farmacológicos impresionan tener mejores resultados que los estudios con ejercicio y frecuentemente son necesarios para mujeres que no pueden realizar un ejercicio suficiente.
Con respecto a la seguridad, los efectos adversos reportados con dobutamina, fueron leves y no interfirieron con el test.
Si bien todos los estudios incluidos en este estudio tienen limitaciones, existe evidencia de que el ecoestres debería ser una herramienta diagnóstica de primera línea para la detección de enfermedad coronaria en mujeres con dolor precordial sugestivo de isquemia miocárdica.
La perfusión miocardica podría ser una buena alternativa en mujeres que no presentan factores determinantes de falsos positivos para este método.

Comentarios:
Existe poca evidencia acerca de la evaluación de mujeres con dolor precordial. Los síntomas atípicos y las características especiales con las cuales se presenta esta enfermedad en mujeres hacen difícil la extrapolación de datos obtenidos de estudios realizados en hombres. Los estudios que se presentan en esta revisión son pequeños, con importantes limitaciones metodológicas y difíciles de comparar, por lo cual, si bien los resultados establecen una tendencia, deberemos esperar estudios mejor diseñados con un número adecuado de pacientes, para establecer guías de diagnóstico de enfermedad coronaria en esta población.

Objetivos:
El objetivo de este estudio multicéntrico, observacional y prospectivo, fue comparar el valor pronóstico de la evaluación de la reserva del flujo coronario valorada por ecocardiograma doppler en pacientes diabéticos y no diabéticos con conocida o sospechada enfermedad coronaria y ecoestres dipiridamol negativo.

Background:
El valor pronóstico de la reserva del flujo coronario en pacientes diabéticos con ecoestres dipiridamol negativo permanece desconocido.

Métodos:
El grupo estudiado consistió en 1130 pacientes (207 diabéticos) con conocida (n = 418) o sospechada (n = 712) enfermedad coronaria y ecoestres dipiridamol negativo por criterios de motilidad parietal. A todos los pacientes se les realizó un ecoestres dipirdamol (0.84 mg/kg en 6 minutos) con evaluación de la reserva del flujo coronario en la arteria descendente anterior por doppler transtorácico. Se utilizó contraste en 402 (36%) pacientes. Fue considerado como anormal un valor de reserva coronaria menor o igual a 2. La no visualización del flujo doppler color de la arteria descendente anterior fue criterio de exclusión.

Resultados:
La reserva del flujo coronario fue anormal en 309 (27%) pacientes. Durante el seguimiento medio de 16 meses, 98 eventos ocurrieron (8 muertes, 24 infartos con elevación del segmento ST y 66 infartos sin elevación del segmento ST). En total 101 pacientes recibieron algún procedimiento de revascularización. En el análisis multivariado, los indicadores pronósticos fueron el valor anormal de la reserva del flujo coronario (p<0.0001), el tratamiento antiisquémico en el momento de la realización del test (p=0.002), la edad (p=0.02) y las anormalidades en reposo de la motilidad parietal (p=0.05). La tasa de eventos en el seguimiento fue marcadamente mayor (p<0.0001) en pacientes diabéticos y no diabéticos con reserva coronaria anormal en comparación con diabéticos y no diabéticos con reserva coronaria normal. La reserva coronaria normal en pacientes sin tratamiento antiisquémico, diabéticos y no diabéticos identifica un grupo de pacientes con mejor sobrevida y comparable tasa de eventos.

Conclusiones:
La reserva del flujo coronario provee información pronostica independiente en pacientes con o sin diabetes, con conocida o sospechada enfermedad coronaria y ecoestres dipiridamol negativo. En particular, la reserva coronaria normal en pacientes libres de terapia es asociada con igual sobrevida en las dos poblaciones.

Comentarios:
La evaluación de los pacientes diabéticos es un desafió constante del cardiólogo clínico dado su alto riesgo de eventos en el seguimiento. Es sabido que los estudios funcionales que realizamos habitualmente ponen en evidencia sólo lesiones coronarias severas. La valoración del flujo de la reserva coronaria es una importante herramienta dado que va más allá de la valoración anatómica y pone en evidencia alteraciones funcionales. Una de las cosas que se le critican a este método es su pobre especificidad en la detección de lesiones epicardicas severas, dado que muchas afecciones comórbidas (diabetes, hipertensión dislipemia, miocardiopatía, valvulopatias, etc) alteran sus resultados. Tanto en pacientes con o sin diabetes, la alteración de la reserva coronaria aún con motilidad parietal normal, es un marcador independiente de pronóstico adverso dado que esta alteración posiblemente indique lesiones coronarias no significativas, disfunción endotelial, alteración microvascular, etc.
Otro punto a destacar es que la alteración de la reserva coronaria que se presenta de por si la mayor parte de los pacientes diabéticos, es un marcador independiente de eventos (como posiblemente también lo sean en otras patologías que tenga asociado alguna alteración de la microvasculatura como la hipertensión o las dislipemias).
Por último continuar poniendo énfasis en la suspensión del tratamiento antiisquémico como preparación de los estudios de ecoestres.

Objetivos: El propósito del estudio fue medir el valor predictivo a corto tiempo del eco estrés farmacológico con altas dosis de Dipiridamol (0.84 mg/k) en forma rápida (6 minutos)
Método: Se estudiaron 301 pacientes (p), 161 hombres, edad media 61±11 a., referidos al Laboratorio por dolor precordial (134 p), para evaluación pre quirúrgica no cardíovascular (64 p), ó reconocida enfermedad coronaria previa (72 p) Se suspendieron 22 estudios prematuramente (Factibilidad del método 92%), por efectos colaterales (hipotensión sintomática y/o bradicardia, precordialgia severa, disnea y tos iterativa, nauseas, cefalea profusa y taquicardia supraventricular). En un hombre de 72 años se presentó BAV de tercer grado (recibía digoxina que no suspendió), y en un caso (67 a), paro cardíaco momentáneo con antecedentes de taquicardia ventricular y enfermedad coronaria. Estos tests fueron considerados negativos para isquemia miocárdica. En todos los pacientes estudiados se realizó Aminofilina al minuto 10 de comenzado el estudio, salvo cuando se presentaron los efectos adversos mencionados en los que fue necesario interrumpir la prueba, utilizando prematuramente esta droga.
Los pacientes fueron seguidos en búsqueda de eventos, siendo éstos: IAM no fatal, angina inestable, cirugía de revascularización (CRM) y muerte súbita al mes, 3 meses y cada 6 meses; hasta el año y medio.

Resultados: Un estudio positivo para isquemia fue hallado en 25 pacientes, 17 del grupo coronario conocido previamente, 7 del grupo que presentaba dolor precordial y 1 paciente del grupo prequirúrgico.
Un total de 6 pacientes con Prueba negativa presentaron eventos a lo largo del seguimiento Y 8 pacientes con estrés positivo fueron enviados a CRM.
De estas cifras surge un Valor predictivo negativo del 97.8%. Un Valor predictivo positivo del 32% (no necesariamente las pruebas positivas deben presentar eventos al año y medio). Sensibilidad 57% y Especificidad 94%

Conclusión: La estratificación de riesgo con altas dosis de Dipiridamol, y en forma rápida es efectiva. Un test negativo predice un pronóstico favorable a corto plazo.

Comentarios Dr. Miguel Amor.
En el presente estudio no se utilizó Atropina en ningún caso dentro de protocolo. Esto podría explicar la baja sensibilidad reportada por los autores. Sabemos que otros trabajos con Dipiridamol (Rigo, Lowenstein por separado en el 2003, entre muchos otros han reportado una sensibilidad de alrededor del 70%, y mas del 85% cuando se le agrega el estudio de Reserva coronaria, siempre utilizando Atropina como “sensibilizador” del método). Podría tener que ver también el tiempo de infusión. En este trabajo se realizó en bolo “rápido” de 6 minutos, cuando desde 1998 en nuestro medio es común realizarlo en 4 minutos.
Por otro lado, todos conocemos el hecho de que el valor pronóstico de un método se relaciona con el tipo de población a la que se somete a dicho test. En este trabajo no fue dirigido solo a pacientes coronarios, sino que se enroló población general.
En lo referente a los efectos colaterales y complicaciones mayores, algunos autores como Dal Porto, recomiendan un protocolo más conservador en pacientes mayores de 70 años de edad. Reuniendo protocolos agresivos (4 minutos) y mas conservadores, puede decirse que el riesgo de eventos mayores es del 0.4% con esta droga.

Los índices ecocardiográficos de disincronía mecánica se utilizan de forma creciente para seleccionar los pacientes respondedores a la resincronización cardíaca, lo cual optimiza los resultados clínicos y económicos de la misma. Para su amplia utilización en el pesquisaje de pacientes con insuficiencia cardíaca estas variables necesitan ser comparables cuando se evalúan por diferentes operadores en máquinas diferentes. Se estudiaron 40 pacientes seleccionados de acuerdo a la morfología del QRS y su función sistólica. Se realizaron dos ecocardiogramas a cada paciente por dos ecocardiografistas en dos equipos diferentes y cada estudio fue analizado por dos observadores. Los índices de Doppler de flujo y de Doppler tisular se obtuvieron en el 97% de los casos. Las medidas de Doppler de flujo fueron las más reproducibles índices de disincronía intraventricular (demora eyección aórtica) y de intraventricular (diferencia aorto-pulmonar de eyección). De los intervalos de Doppler tisular del anillo el tiempo de velocidad pico fue más reproducible que el tiempo para el inicio de la velocidad. Se recomienda que para la evaluación de la disincronía en una institución ésta debe ser idealmente realizada por un personal experimentado en una misma máquina, lo cual garantiza la confiabilidad de las determinaciones.

Comentario Dr. Juan Prohias:
Este trabajo da respuesta práctica a una interrogante planteada dentro de la comunidad ecocardiográfica en su interacción cada vez más protagónica con la arritmología y la insuficiencia cardíaca. Las cinco variables de disincronía interventricular y las cuatro de intraventricular son las más difundidas y su variabilidad demostrada justifica un análisis detallado en estudios con carácter multicéntrico, así como la influencia operador dependiente en la evaluación de los potenciales respondedores a la resincronización cardíaca.

Objetivo: La anticoagulación con warfarina reduce significativamente el riesgo de tromboembolismo en pacientes con fibrilación auricular (FA). Sin embargo hay muchos pacientes con FA que comienzan con anticoagulación solo después de la detección de un trombo en la aurícula izquierda (TAI) por ecocardiograma transesofágico (ETE). El impacto de la anticoagulación en estos pacientes no ha sido descripto claramente. El propósito de este estudio fue investigar la incidencia de accidente cerebrovascular (ACV) en los pacientes con FA que comenzaron con warfarina antes de la detección de TAI por ETE comparado con aquellos que comenzaron con warfarina después del ETE que demostró TAI y aquellos paciente que no recibieron warfarina en ningún momento.
Métodos: De los 90 pacientes consecutivos con FA y TAI (48 hombres, edad 71.5 ± 10.1 años), 49 comenzaron con warfarina más de tres semanas antes del ETE (Grupo 1); 29 comenzaron con warfarina después del ETE (grupo 2); y 12 no recibieron warfarina (grupo 3).

Resultados: La incidencia de ACV en el grupo 1 (14%, 7/49 - 5 con ACV previo al ETE y 2 con ACV luego de ETE) fue significativamente más baja que en el grupo 2 (45%, 13/29 – 10 con ACV previo al ETE y 3 con ACV después del ETE – p= 0.006) y el grupo 3 (42%, 5/12 – 3 con ACV previo a ETE y 2 con ACV luego de ETE – p= 0.047). Los pacientes con TAI persistente tuvieron una incidencia significativamente más alta (64% vs 23, p= 0.024) de ACV y sobrevida libre de ACV más baja que aquellos con TAI resuelto.

Conclusión: La incidencia de ACV en pacientes con FA que comenzaron con warfarina antes de la detección del TAI es significativamente mas baja que aquellos que comenzaron con warfarina después de la detección del TAI y de aquellos que no recibieron warfarina.

COMENTARIOS: Dr Ezequiel Forte.
En los pacientes con FA de más de 48 hs de evolución no anticoagulados, la realización de un ETE previo a la cardioversión, evidencia TAI en un 5-15 %; mientras que en los pacientes con anticoagulación efectiva, la prevalencia de TAI se estima en alrededor de un 10%. Pero, a pesar de que el ETE aporta importante información acerca de la presencia de trombo, autocontraste, características y velocidad de la orejuela, su realización no ha demostrado beneficios en comparación con la cardioversión a ciegas de los pacientes adecuadamente anticoagulados. Esto podría explicarse por un efecto de estabilización del trombo que reduciría el riesgo de embolias.
Las guías de la AHA/ACC indican que la cardioversión guiada con ETE es una alternativa válida a la estrategia convencional de anticoagulación durante 3 semanas y cardioversión a ciegas.

En los pacientes que se ha elegido la estrategia guiada con ETE, la presencia de TAI obliga a la anticoagulación y la cardioversión en forma diferida. Existen escasos datos de seguimiento de los pacientes con FA y TAI.
En este sentido, este trabajo aporta importante información acerca de la evolución de de este grupo de pacientes y la relación entre el inicio de anticoagulación precoz y la presencia de ACV en el seguimiento.

Este es un estudio prospectivo, sin diferencias significativas en las características basales de los grupos evaluados.
Entre 1665 pacientes con FA crónica (no se aclara el tiempo de evolución) y a quienes se les realizó un ETE se seleccionaron 90 pacientes que presentaban TAI (tampoco se aclara los motivos que llevaron a la realización del ETE).
La prevalencia de ACV en este estudio fue alta (14% en el grupo 1, 45% en el grupo 2 y 42% en el grupo 3) poniendo en evidencia una población de alto riesgo tromboembólico dado por la presencia de los factores de riesgo tradicionales (Diabetes, disfunción VI, HTA, etc).

Las diferencias observadas se encuentran principalmente en la incidencia de ACV previo a la realización del ETE. No se aclara cual era el tiempo entre la detección de la FA y la realización del ETE.
Es evidente que anticoagular a los pacientes con FA, disminuye el riesgo de ACV. Por otro lado a mayor tiempo de anticoagulación, menor incidencia de eventos cerebrovasculares. El estudio pone en evidencia que anticoagular precozmente a estos pacientes es beneficioso disminuyendo la tasa de eventos cerebrovasculares, aunque es posible que el verdadero beneficio radique en el mayor tiempo de anticoagulación, posiblemente impidiendo el avance del trombo, su desprendimiento y su resolución completa en la mayoría de los casos.
Por otro lado la realización de ETE en el seguimiento detectó la resolución del TAI en 78% de los pacientes anticoagulados (Grupos 1 y 2) concordante con otros estudios realizados previamente. Los paciente en los cuales se evidencia persistencia de TAI tuvieron mayor incidencia de ACV, marcando una población de mayor riesgo.

Podemos plantear algunos interrogantes:

1. Si adoptamos la estrategia de cardioversión guiada por ETE ¿debemos anticoagular igual a los pacientes de alto riesgo?


2. Si a los pacientes que realizamos un ETE, debemos anticoagularlos precozmente. ¿Cuál es el beneficio real de la realización del ETE?


3. La presencia de trombo luego de anticoagulación marco a pacientes de alto riesgo de ACV ¿Debemos realizar un ETE a todos los pacientes para identificar la desaparición efectiva del trombo?


4. El grupo de menor incidencia de ACV fue el grupo 1¿Debemos entonces anticoagular por más tiempo a los pacientes de alto riesgo tromboembólico?.


5. Es evidente que el rango de anticoagulación refleja solo un momento puntual siendo posible que un RIN de 2-3 con los controles habituales sea insuficiente para este tipo de paciente. ¿Debemos ajustar más alto el RIN (3-3.5)?.

Por último, este estudio aporta importantes datos y genera interrogantes sobre un tema poco estudiado; dos puntos básicos para todos los que estamos deseosos de mayor información que nos permita adoptar la mejor conducta ante nuestros pacientes.

El objetivo de este trabajo fue definir los valores normales de los volúmenes y de la fracción de eyección ventricular derecha (VD) en una población sana usando el ecocardiograma bidimensional. La población estudiada abarco 91 voluntarios sanos entre 17 y 62 años. Se basó en el método elipsoidal para cuantificar el volumen del VD. Los volúmenes ventriculares izquierdos (VI) fueron determinados por la fórmula de Teichholz siendo los volúmenes telediastólico y telesistólico de: VD de 79.1 + - 29.9 ml. y 32.6+- 19.7 ml. respectivamente, la FEVI de 50 + - 9.7% en hombres y 58 + - 13.6% en mujeres. No se observó ninguna correlación con la edad del paciente. Se concluyó que los volúmenes telediastólico y telesístólico del VD fueron perceptiblemente más altos que los del ventrículo izquierdo. La FEVD fue más baja comparada a la FEVI. La FEVD en hombres era más baja que en mujeres. No hubo correlación entre la fracción de eyección y la edad del paciente “normal”.

COMENTARIO:
Es notorio que medir por ecocardiograma bidimensional al V.D. y definir su “normalidad” es un trabajo harto complejo por su geometría y por su patrón complejo de contracción. El ventrículo derecho tiene características anatómicas, embriológicas (formado por dos cámaras diferentes, una de entrada y otra de salida que se diferencian) y fisiológicas que lo definen y lo distinguen claramente del ventrículo izquierdo. Recordemos que como ejemplo el VD tiene 1/6 de la masa ventricular del V.I. y tiene una forma semilunar mientras que la del V.I. es cercana a la cilíndrica/bala hecho que dificulta el empleo de los modelos matemáticos/geométricos para semicuantificar sus volúmenes por eco. Además que el V.D. tiene un patrón de contracción peristáltico y asincrónico cuando el del V.I. es uniforme y sincrónico. Con este trabajo se intentan basar valores de referencia para poder acercarnos al “ventrículo derecho normal” en la perspectiva accesible a la ecocardiografia 2D.

COMENTARIO:
El impacto del ejercicio prolongado sobre la FV derecha es pobremente conocido, y hasta la fecha ningún estudio ha utilizado DTI.
Treinta y cinco maratonistas (18 a 50 años) participaron voluntariamente en este estudio. Se realizó ecocardiograma bidimensional, Doppler pulsado y DTI un día antes y 30 min. después de la competencia. Se efectuó DTI de anillo mitral y tricuspídeo, midiendo onda S’, E’, A’. Por Doppler pulsado se midió onda E, onda A y relación E/A. Se calculó fracción de acortamiento de área de VD y VI.
La velocidades miocárdicas derechas sistólicas (S’) variaron en forma no significativa (21.1± 2.7 a 21.7± 4.5 cm/seg). La onda E’ disminuyó de 23.3 ± 3.5 a 19.9± 5.3 cm/seg (p>0.05), la onda A’ aumentó de19.1 ±3.6 a 27.7±6.8 cm/seg (p>0.05), con una disminución de E’/A’ de 1.28±3.6 a 0.94±0.45 (p>0.05). Resultados similares se obtuvieron en el DTI del VI.
El Doppler pulsado tanto mitral como tricuspídeo mostró una disminución de la relación E/A, entre el pre y post esfuerzo.
La FAC tanto del VD como del VI se modificó en forma no significativa.
El impacto de las diferentes edades, el diferente tiempo de competencia, las condiciones de carga y la FC, sobre el VI y VD pre y post competencia fueron insignificantes.
En conclusión no se encontraron cambios significativos en la función sistólica luego de la competencia, pero fue observada una reducción de la función diastólica cuyo mecanismo todavía no está aclarado.
Comentario: Estudios previos (Carrio 1990-AJC, Douglas 1990-JACC, Dávila-Román 1997-JACC) mostraron depresión de la función sistólica del VD, no obstante estos trabajos se hicieron en pruebas mucho más prolongadas y extenuantes, como el Ironman Triathlon, y Ultra maratón en altura (100 km). Además la evaluación de la función sistólica del VD fue siempre controversial dada la dificultad de obtener un buen método volumétrico del mismo adecuado a tal fin. La incorporación del DTI es un buen método para evitar estos errores potenciales.
Otro trabajo reciente, (Neilan et al EHJ.2006; 27: 1079-1084), demostró depresión transitoria en la función sistólica (valorada con strain rate), y más prolongada de la diastólica persistiendo hasta 3 días después.
En este estudio como vimos no se observan cambios significativos en las propiedades sistólicas de ambos ventrículos. Se observaron cambios significativos en la función diastólica biventricular post carrera, evaluado en diferentes segmentos del VI. El mecanismo de tal depresión de las condiciones diastólicas de ambos ventrículos, no están esclarecidas para los autores del trabajo. No obstante habría que tener en cuenta que los hallazgos de dicha función diastólica podrían estar condicionados por modificaciones en la precarga. Sabemos que si bien el Doppler tisular es menos dependiente de dichas condiciones de carga, no lo es totalmente.
En el terreno de las especulaciones, deberíamos estudiar en futuros trabajos la relación de estos hallazgos con el nivel del estrés oxidativo, posibles alteraciones en la función beta-adrenergica, relación Testosterona - Cortisol, índices de Inflamación post carrera, alteraciones del metabolismo del calcio y su función intra miocitos, niveles de Sodio plasmático post carrera, y si bien sabemos que los corredores de resistencia trabajan por debajo del umbral aeróbico-anaeróbico, es decir por debajo de los 2.5 mmol de Lactato, existe un Umbral individual, que dependerá del nivel de entrenamiento, entre otras variables. Presentan la misma respuesta los Atletas de elite que los corredores amateurs?. Pruebas de campo serán necesarias en el futuro para entender mejor estas alteraciones en la función diastólica post carrera de fondo.

Basándose en la hipótesis de que el BNP refleja las presiones diastólicas del ventrículo izquierdo, este es ampliamente utilizado como complemento de primera linea en el diagnóstico de emergencia de la insuficiencia cardíaca congestiva. El valor diagnóstico complementario del doppler tisular como una estimación reproducible y no invasiva de las presiones de lleno del ventrículo izquierdo, ha sido reportado en pacientes con fracción de eyección preservada y discrepancia entre los niveles de BNP y el cuadro clínico del paciente; sin embargo aún se desconoce la validez clínica del método en aquellos pacientes con valores de BNP en el rango medio (BNP no diagnóstico).
Metodos: 34 pacientes sin historia de insuficiencia cardíaca, con disnea de reposo de reciente comienzo, niveles de BNP entre 100 y 400 pg/ml y fraccion de eyección ventricular izquierda normal, fueron randomizados en forma prospectiva ( 17 con insuficiencia cardiaca y 17 con disnea de causa no cardiaca).
Un examen ecocardiográfico con la aplicación de doppler tisular pulsado fue realizado durante las 3 horas luego de la admisión del paciente.
Resultados: BNP diferente (p=0.78), criterios de Boston (p=0.0129), edema pulmonar radiográfico (p=0.0036), relación E/Ea (p=0.0032) fueron predictores de insuficiencia cardiaca en el análisis de regresión logistica.
En este marco clínico, el edema pulmonar radiológico tubo un valor predictivo positivo de 80 % para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca congestiva. En pacientes sin evidencia de edema pulmonar radiológico, la relación E/Ea > 10 fué un poderoso predictor de insuficiencia cardíaca congestiva (área bajo la curva de ROC de 0.886, p< 0.001, sensibilidad 100%, especificidad 78,6%0).

CONCLUSIÓN:
Por reflejar mejor las presiones de lleno del ventrículo izquierdo, el doppler tisular bedside diferencia con exactitud la insuficiencia cardiaca congestiva de la disnea de causa no cardíaca, en pacientes con valores intermedios , no diagnósticos de BNP y fraccion de eyección del ventrículo izquierdo normal.

COMENTARIO:
Un estudio publicado recientemente puso en tela de juicio la sensibilidad y especificidad del score de Framinghan, que ha sido clásicamente utilizado para el diagnóstico de insuficiencia cardiaca. Nuevas estrategias diagnósticas se plantean para la evaluación de la disnea de reposo y su diagnostico diferencial con la insuficiencia cardíaca congestiva en las salas de emergencia. Parece ser que al menos en los paises desarrollados el dosaje de BNP seria clave para este fin.
Sin embargo un dosaje en el rango intermedio (de 100 a 400 pg/ml) tendría una utilidad diagnóstica limitada. ES entonces en esta situación donde el complemento del doppler tisular sería decisivo.
Hay que destacar las limitaciones del estudio: una población pequeña, medición invasiva de presiones en solo algunos pocos pacientes.

OBJETIVO:
El manejo de la insuficiencia mitral (IM) severa es un tema aún controvertido. El objetivo de este estudio fue evaluar los resultados de una estrategia de seguimiento en la cual los pacientes eran derivados a cirugía ante la aparición de síntomas, o cuando permaneciendo asintomáticos desarrollaban dilatación ventricular izquierda, disfunción ventricular, hipertensión pulmonar o fibrilación auricular recurrente.

RESULTADOS:
132 pacientes asintomáticos consecutivos, con edad media de 5515 años, 49 de sexo femenino, con insuficiencia mitral de etiología degenerativa (prolapso o rotura valvular) fueron seguidos prospectivamente durante 6226 meses. Se efectuó seguimiento seriado clínico y ecocardiográfico y fueron derivados a cirugía al completar los criterios previamente enunciados. La sobrevida global no fue estadísticamente diferente de la esperada para el grupo total o para el subgrupo de pacientes con rotura valvular (válvula flail). Hubo 8 fallecimientos, en tanto que 38 pacientes desarrollaron criterios quirúrgicos (síntomas en 24, criterios de ventrículo izquierdo en 9, hipertensión pulmonar o fibrilación auricular en 5). La sobrevida libre de indicación quirúrgica fue de 922% a 2 años, 784% a 4 años, 655% a 6 años y 556% a 8 años. Los pacientes con rotura valvular tuvieron una tendencia a desarrollar criterios para cirugía ligeramente más temprano, pero sin llegar a tener significación estadística. No hubo fallecimientos en el intraoperatorio, en tanto que los resultados postoperatorios fueron buenos en lo que respecta a sobrevida, capacidad funcional y función ventricular izquierda.

CONCLUSIONES:
Los pacientes asintomáticos con IM degenerativa severa pueden ser seguidos en forma segura, hasta el desarrollo de síntomas o hasta que los puntos de corte actualmente recomendados para tamaño ventricular izquierdo (DSVI 45 mm o 26 mm/m2 de SC), función ventricular izquierda (fracción de eyección <60%) o hipertensión pulmonar (PSAP >50 mmHg) sean alcanzados. Esta estrategia se asocia con buenos resultados peri y posoperatorios, requiriendo un cuidadoso seguimiento.

COMENTARIO:
En un contexto clínico en donde aún persiste la controversia sobre cuál es el manejo más adecuado de la IM, principalmente en los pacientes asintomáticos, este estudio es el primero en aplicar en forma prospectiva un manejo específico tomando como parámetros, los datos propuestos en la Task Force del American College of Cardiology y American Heart Association en 1998. Con ellos se lograron excelentes resultados, si se mantiene un cercano y cuidadoso seguimiento clínico y ecocardiográfico hasta el desarrollo de síntomas o de los criterios arriba mencionados. La sobrevida a 8 años fue muy buena y similar a la esperada aún en aquellos con válvula flail, un aspecto que había sido cuestionado en trabajos previos de Ling y col. En el subgrupo de pacientes con válvula flail, el 52% no alcanzó los criterios quirúrgicos a 8 años de seguimiento. Para la muestra global, la indicación más frecuente de cirugía fue el desarrollo de síntomas. De los 35 pacientes operados se efectuó plástica mitral en el 83% y reemplazo valvular en el 17%, con un 22.9% de cirugía de revascularización concomitante. La mortalidad operatoria fue del 0% y la reoperación solo fue necesaria en 2 pacientes.
Estos resultados contrastan con algunos otros estudios. Ling y col1 habían reportado una mortalidad anual en pacientes con IM severa y válvula flail del 6,3%, con una elevada morbilidad. A 10 años la frecuencia de insuficiencia cardiaca, fibrilación auricular y muerte o cirugía era del 638%, 3112% y 903%, respectivamente, y la frecuencia de muerte súbita fue de 1% por año. Este estudio sin embargo fue puramente retrospectivo. Enriquez Sarano y col2, publicaron más recientemente un estudio prospectivo en el cual pacientes con IM severa (definida por un orificio regurgitante efectivo de 40 mm2) y función VI normal tenía una mortalidad de 369% a 5 años y una frecuencia de insuficiencia cardiaca, muerte y fibrilación auricular de 628%. Estos resultados son contrastados por el estudio de Rosenhek en el cual se demuestra que un seguimiento cuidadoso y una indicación quirúrgica precisa, siguiendo las recomendaciones previamente referidas ofrecen buenos resultados en el seguimiento.
En base a estudios como el de Enriquez Sarano y col y a la baja mortalidad en la plástica mitral, que han logrado algunos centros selectos de primer nivel mundial, se ha llegado a considerar la indicación quirúrgica en cualquier paciente asintomático con IM severa potencialmente reparable. Sin embargo, la STS de EEUU sigue informando una mortalidad del 2% para la reparación quirúrgica, y además el dato que la reparación no siempre es posible y muchos casos terminan con una prótesis implantada lo cual aumenta la mortalidad quirúrgica al 4% en menores de 50 años y al 17% en mayores de 80 años.
Tomando en cuenta toda la información disponible, las guías de la Sociedad Argentina de Cardiología, las de EEUU (de 1998) y las Europeas identificaron como predictores de resultados preoperatorios para recomendar cirugía en los pacientes asintomáticos con IM a una FEVI inferior al 60%, un diámetros de fin de sístole de 45 mm (o 26 mm/m2 de superficie corporal), hipertensión pulmonar sistólica mayor a 50 mmHg o a la presencia de fibrilación recurrente.
La información del estudio prospectivo de Rosenhek y col. se transforman un en soporte clave para sostener las guías propuestas en 1998, y no considerar una cirugía en los pacientes asintomáticos en una etapa precoz, como proponen las guías recientemente publicadas (agosto 2006), en donde el sustento para tomar un diámetro de fin de sístole de 40 mm como punto de corte para la decisión quirúrgica está sostenido por estudios retrospectivos. El estudio de Rosenhek en cambio, ofrece datos de un seguimiento prospectivo logrando excelentes resultados intra y posoperatorios.
El seguimiento de dichas recomendaciones, algo más conservadoras en cuanto al momento de la decisión quirúrgica, a diferencia de las recientemente propuestas, permiten en el caso de nuestro país sostener un contrabalanceo adecuado para la mayor mortalidad quirúrgica existente. Aún así es posible lograr excelentes resultados posoperatorios en lo que se refiere a mortalidad, capacidad funcional y sobrevida libre de reoperaciones mediante un adecuado seguimiento clínico y de ecodoppler y una decisión quirúrgica tomada a tiempo.

La presencia de disfunción de ventrículo derecho (VD) tiene un pronostico adverso, sin embargo los métodos ecocardiograficos tiene algunas limitaciones.
El ángulo apical de VD, tanto en sístole como diástole, fue correlacionado con parámetros conocidos de la función de VD, tanto en pacientes sin hipertensión pulmonar (grupo 1) como en pacientes con hipertensión pulmonar (grupo 2). Los ángulos apicales de VD fueron significativamente mas pequeños tanto en sístole (22 +- 7 grados ) como en diástole (33 +- 6 grados) en los pacientes del Grupo 1 cuando se los compara con los Grupo 2 (54 +- 18 grados, p< 0.0001 y 59 +- 17 grados, p < 0.0001, respectivamente). El ángulo apical de VD tanto en sístole como en diástole estuvo fuertemente correlacionado con el área sistólica final de VD (R = 0.89, p< 0.0001) y el área en fin de diástole ( R= 0.81, p<0.0001), respectivamente. Similarmente el ángulo apical sistólico y diastólico se correlaciona bien con la disminución de la excursión sistólica del plano anular tricúspide (ESPAT R= -0.76 y R = -0.73, p<0.0001) así como una disminución en el cambio del área fraccional del VD ( R = -0.81 y R = -0.77, p< 0.0001). Por lo tanto, nosotros concluimos que esta nueva medida del ángulo apical de VD es simple y útil para cuantificar las anormalidades estructurales y funcionales apicales del VD que están bien correlacionadas con la disfunción global de VD en pacientes con hipertensión pulmonar crónica.

COMENTARIO:
La evaluación del VD puede ser un reto para cualquier modalidad por imágenes a causa de su forma y posición respecto del VI. El eco se ha convertido en la técnica mas usada y de elección rutinaria, por su mayor acuciosidad diagnostica y pronostica en los pacientes con patología de VD. El interés por la evaluación del VD se ha incrementado en particular por la disfunción asociada a sobrecargas de presión y/o volumen. En la evaluación del VD por hipertensión pulmonar crónica se han propuesto múltiples índices no invasivos de disfunción global así como otros métodos dirigidos a la contractilidad regional.
El presente trabajo de López-Canales y col., a través del eco 2D valoran la función del VD en pacientes con y sin hipertensión pulmonar crónica, aportando con una técnica simple, útil y fácil, como es la medida del ángulo apical de VD tanto sistólico como diastólico y su correlación con las diversas medidas eco de disfunción global de VD. Este es uno de los primeros trabajos que sugiere valorar la geometría apical de VD sumándose a los múltiples índices no invasivos de disfunción global de VD. Lamentablemente se requieren herramientas adicionales para cuantificar dicho ángulo apical y ampliar los estudios con diferentes subgrupo de pacientes capaces de producir disfunción de VD.

En la estenosis mitral hay una más lenta reducción de la presión diastólica auricular izquierda debido a la dificultad en el vaciamiento de esta cámara, lo cual modifica el patrón de flujo de venas pulmonares (PFVP). Klein y Tajik encontraron con ecocardiografía transesofágica (ETE) una disminución de la velocidad de flujo sistólico sin afectación del componente diastólico en pacientes con estenosis mitral (EM). Otros investigadores, con la misma técnica, encontraron enlentecimiento del flujo sistólico y diastólico con incremento de la velocidad de reversión auricular. Estudios previos realizados para analizar la influencia de la valvuloplastia con balón (VP) en PFVP no siempre han coincidido con las observaciones anteriores.
El presente trabajo fue diseñado para estudiar las variaciones del PFVP por ETE realizado antes y después de VP exitosa en pacientes con estenosis mitral.
Métodos: fueron incluidos 15 pacientes con estenosis mitral sintomática. Se les realizó un ETE basal y si no existían contraindicaciones un cateterismo cardíaco, una VP y un nuevo ETE.
Los criterios de éxito fueron establecidos (aumento del área valvular mitral y disminución del gradiente diastólico mitral promedio). Se determinó la velocidad de flujo pico sistólico (VFPS) y diastólico (VFPD) y la integral de flujo velocidad tiempo sistólica (FVIS) y diastólica (FVID) y su relación, así como la desaceleración del flujo diastólico pico (DAFDP).
Resultados: hubo un incremento del área valvular mitral prevalvuloplastia 0.87 cm2 vs 2.6 cm2 post p < 0.001 y una caída del gradiente diastólico de 20.5 mmHg a 3.7 mmHg post (P < 0.0001).La valvuloplastia produjo un aumento estadísticamente significativo (p < 0.05) de la VFPS con un incremento en promedio del 67% y de la (FVIS) de un 120%. Así como del componente diastólico VFPD en promedio un 35%, la FVID de 33% y del DAFDP de un 75%.

CONCLUSIONES:
Se concluye que una dilatación valvular mitral por valvuloplastia efectiva mejora el patrón de flujo de venas pulmonares sistólico y diastólico, probablemente debido a un mejor vaciamiento auricular izquierdo.

COMENTARIO:
El presente trabajo ha contribuido a esclarecer, de una manera objetiva, los aspectos hemodinámicos beneficiosos que produce este proceder terapéutico de creciente aplicación. Consideramos que el estudio de la desaceleración del flujo diastólico expresa mucho mejor la recuperación del componente diastólico de las venas pulmonares y fue importante incluirlo en la concepción de la investigación. Por otra parte, el incremento del componente sistólico es de índole multifactorial debido a la disminución de la presión intrauricular, mejoría de la compliance auricular y de su vaciamiento.

OBJETIVOS:
El propósito del estudio fue definir la incidencia de embolismo sistémico luego de cardioversión en pacientes con trombo en ventrículo izquierdo (VI).
El riesgo de embolización sistémica luego de cardioversión en pacientes con trombos auriculares es bien conocido, sin embargo los datos sobre embolización en pacientes con trombos ventriculares son limitados ante la duda y/o temor de realizar cardioversión en esta población.
Métodos: Entre enero de 1996 y octubre de 2001 se realizaron 8901 ecocardiogramas transtorácicos y transesofágicos, los que fueron reevaluados en búsqueda de trombo en VI. Un total de 413 pacientes tenían evidencia ecocardiográfica de trombo en VI (confirmado en al menos dos planos ortogonales desde la ventana apical), siendo propuestos para cardioversión, dentro de las 3 semanas de realizado el ecocardiograma, 21 pacientes.

RESULTADOS:
Fueron identificados 21 pacientes de 60±10 años de edad, con una fracción de eyección de 22±10 %. Las indicaciones de cardioversión fueron fibrilación auricular en 8 pacientes (38%), taquiarritmia ventricular 13 (62%); realizada de urgencia 5 (24%), en forma electiva 8 (38%) y durante estudio electrofisiológico en 8 (38%), El intervalo entre ecocardiograma y la cardioversión fue de 6±5 días (rango 1-18). Todos los trombos estaban en la punta del VI y fueron descriptos como laminados (71%), protruyentes (29%), con una medida de 0,7±0,4 x 1,6±0,8 cm. Antes de la cardioversión, 17 (81%) pacientes fueron anticoagulados con warfarina o heparina, 11 recibieron aspirina (1 paciente recibió solo aspirina). Tres tenían contraindicación de anticoagulación. Durante el seguimiento clínico, de hasta un año (153±150 días) la anticoagulación con warfarina fue mantenida en 15 (71%) pacientes. Ningún paciente tuvo evidencia clínica de evento embólico, incluyendo stroke, ni durante la hospitalización ni durante el seguimiento posterior.

CONCLUSIÓN:
En pacientes con evidencia ecocardiográfica de trombo en punta del VI, no fue observado embolia sistémica luego de la cardioversión; si bien ésta parece ser segura, son necesarios estudios prospectivos para determinar el procedimiento a seguir.

COMENTARIO:
La causa más frecuente de presencia de trombos en el VI es la enfermedad coronaria, sobre una zona aquinética o disquinética. Las miocardiopatías restrictivas pueden presentar trombos sin alteración de la contractilidad. Los trombos del ventrículo derecho son diez veces menos frecuentes que los del VI, pero más embolígenos. Si se detecta un trombo mural en el VI, la incidencia de ACV embólicos se estima entre un 15% y un 30% según diferentes series. El ACV post infarto ocurre dentro del primer mes y la mayoría dentro de las dos primeras semanas. Más del 90% de estos ACV ocurren en pacientes con infarto anterior. Karen A y col. publicaron en 1990, que en la historia natural del trombo ventricular, la movilidad del mismo juega un rol preponderante en su potencialidad embolígena.
Ha sido bien estudiado el riesgo de embolización en pacientes con FA que van a ser sometidos a cardioversión. La importancia de este trabajo reside en que es el primero que estudia la evolución de pacientes con trombos laminados ó protruyentes en VI, sometidos a cardioversión, observándose que estos pacientes no presentan eventos cardioembólicos. Por lo tanto, pone en evidencia la seguridad de cardiovertir estos pacientes seleccionados. Los mismos autores refuerzan dicho hallazgo en un estudio previo de Chusick y col., sobre la seguridad del eco estrés con Dobutamina en esta población.
Podríamos explicarnos este hallazgo en que las condiciones que conducen a la formación del trombo, zonas de aquinesia o disquinesia, que a su vez facilitan la adherencia y organización del mismo, no se modificarán por la cardioversión, mientras que en el caso de trombo en aurícula, la conversión a ritmo sinusal se asocia con “atontamiento” de dicha cámara, y en especial de su orejuela, con el consiguiente riesgo embólico.
No quisiera dejar de mencionar un case report publicado en Chest (4/90) por Lo A y Swerdolow C, de un paciente con aneurisma apical post IAM anterior extenso reciente, con trombos múltiples y móviles , que requirió reversión eléctrica múltiple por taquicardia ventricular sostenida, (TVS) intraestudio electrofisiológico, sin manifestaciones clínicas de Stroke. Dicho estudio se repitió semanas después, volviendo a necesitar cardioversión por TVS, sin complicaciones embólicas, mientras los trombos siguieron en el mismo lugar y con la misma libertad de movimiento.
Como limitaciones del estudio encontramos que el número de pacientes estudiados es escaso, el carácter retrospectivo y que la evidencia de stroke fue solo clínica, no habiendo un seguimiento de los pacientes por tomografía computada o resonancia magnética.

En la práctica clínica es infrecuente la demostración objetiva de la elevación de las presiones de llenado en pacientes con Insuficiencia Cardiaca y función sistólica conservada y por tanto el diagnóstico de dicho trastorno es puesto en duda en este grupo de pacientes.
El objetivo del presente trabajo fue el de estudiar si es posible demostrar de manera no invasiva la elevación de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo en una serie consecutiva de pacientes con Insuficiencia cardiaca y fracción de eyección deprimida vs. conservada.

MÉTODO:
Se le realizó ecocardiograma a un grupo de 141 pacientes hospitalizados por edema agudo del pulmón (un 83,6% de los mismos se encontraban en los tres primeros días del ingreso). Las presiones de llenado del ventrículo izquierdo fueron evaluadas en 116 pacientes sin enfermedad valvular significativa (edad promedio de 76 años y un 51,7% fueron del sexo masculino) utilizando los registros espectrales del flujo transmitral, de venas pulmonares y las velocidades diastólicas obtenidas por Doppler tisular del anillo mitral.

RESULTADOS:
La FE (Fracción de Eyección) estaba preservada (≥ 45%) en 49 pacientes(42,2%) y reducida(< 45%) en 67 pacientes(57,8%).
En pacientes con ritmo sinusal y FE del VI normal el patrón de llenado del VI normal, el de relajación prolongada, el pseudonormal y el restrictivo(estos dos últimos indicativos de aumento de las presiones de llenado) fueron demostrados en 8 ; 1; 11, y 9 pacientes respectivamente. En pacientes con FE del VI deprimida dichos patrones se demostraron en 5; 11; 15 y 23 pacientes respectivamente (P= .01).El patrón de llenado fue indefinido o no concluyente en 12 pacientes.
En pacientes con arritmias auriculares la elevación de las presiones de llenado fueron evidentes en 4 de los 14 pacientes con FE conservada y en 3 de los 4 pacientes con FE Del VI deprimida.
De manera global la elevación de las presiones de llenado del VI fue demostrable en 24 de los pacientes con FE del VI normal (49.0%) y en 41 de los pacientes con FE del VI deprimida (68,3%), (P= .26).

CONCLUSIONES:
La elevación de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo puede demostrarse con frecuencia mediante ecocardiografia Doppler en pacientes con Insuficiencia Cardiaca y fracción de eyección del VI normal vs deprimida y nos brinda de manera no invasiva evidencias objetivas de las alteraciones del llenado del ventrículo izquierdo en una gran proporción de pacientes con insuficiencia cardiaca y FE del VI conservada.

COMENTARIO:
Este trabajo es un nuevo elemento científico para reforzar el papel de la ecocardiografia en la estimacion no invasiva, a bajo costo, de forma muy confiable y en ocasiones al lado de la cama del paciente de las presiones de llenado del VI lo cual tiene una inestimable importancia en el manejo clínico y pronóstico del paciente con insuficiencia cardíaca.

Los primeros agentes reconocidos como productores de contraste, cuando se inyectan periféricamente durante la ecocardiografía en modo M, fueron la solución salina y el verde de indocianina, aunque posteriormente se demostró que casi la mayoría de soluciones inyectadas podrían tener este efecto.
Esta primera generación de contraste estuvo limitada a la opacificación de las estructuras cardiacas derechas. Si bien, esta opacificación pudiera considerarse una limitación, es una ventaja cuando se intenta identificar flujos de derecha a izquierda. Esta primera generación de agentes son considerados actualmente, como el “gold” estándar para la identificación de foramen oval permeable (FOP). Sin embargo, los criterios usados por varios investigadores de FOP varían en la definición de anormalidad. Los estudios con contraste salino, a través de múltiples mecanismos, pueden dar resultados falso-positivos como falso negativos para la presencia de FOP. Abundante evidencia experimental han asociado FOP con isquemia cerebral y cefalea migrañosa, originando una evolución de los dispositivos percútaneos para cierre de estos cortocircuitos. Los médicos ecocardiografistas deberíamos estar atentos de potenciales errores diagnósticos en la técnica de contraste para evitar exponer a los pacientes a un riesgo innecesario con el cierre del cortocircuito y a la pérdida del beneficio en pacientes que si lo requieren. (J. Am. Soc. Echocardiogr. 2006; 19: 215-222.)

COMENTARIO:
Excelente revisión del uso del contraste salino en FOP, definiendo que independiente de la cantidad de burbujas presentes en el lado izquierdo por eco cardiografía 2D fundamental, debe ser considerada como anormal.
A la fecha, existen pocos estudios de contraste salino para diagnostico de FOP con segunda harmónica, la mayoría son en fundamental, tanto para ecocardiografía transtorácica (ETT) como transesofágica (ETE). Las imágenes con harmónica resultan de una mejor calidad y visualización comparadas al modo fundamental. Daniels y colaboradores (1) en un estudio multicentrico, demostró una mayor sensibilidad (90.5%) y especificidad (96.5%) del eco con harmónica, en la detección de corto circuitos de derecha a izquierda, teniendo al ETE como método de referencia; por ello somos de la opinión que debe ser reemplazado por ETT con harmónica, un procedimiento más económico, rápido, menos invasivo y sin limitaciones a las maniobras de Valsalva. Queda el ETE para pacientes de alto riesgo trombo embolico y casos de mala ventana transtorácica. También debemos mencionar que junto a la habitual vía de administración antecubital del contraste salino tenemos una menos usada, pero con alta detección en test negativos como es la vía femoral (2)
De nuestra pequeña experiencia recomendamos paciencia y acuciosidad en el procedimiento diagnóstico, repitiendo la inyección 2-3 veces con y sin Valsalva, éste último realizado 5 segundos después de la inyección del contraste. El uso de 2 jeringas de 10 cc. una con 9 cc. de solución salina y la otra 1 cc. de aire, agitados hasta obtener una solución homogénea que debe inyectarse rápidamente (3).

1. - Daniels Cathy et al. PFO detection by transthoracic echocardiography, Eur J Echocardiography; 2004;5,449-452
2. - J.E. Lindeboom et al. Demonstration of patente foramen ovale by contrast echocardiography. Eur J Echocardiography; 2005;6,75-78
3. - Souteyrand G et al. Comparison of TTE using TCD and TEE for patent foramen ovale detection. Eur J Echocardiography; 2006; 7, 147-154

El objetivo de este estudio fue investigar si la función en la orejuela de la aurícula izquierda (OAI) se encontraba alterada en pacientes con embolia sistémica y ritmo sinusal.
Para este objetivo se realizo ecocardiograma transesofágico (ETE) a 7 pacientes dentro de los primeros 5 días posteriores al episodio embólico (grupo precoz), y a 32 pacientes, pasados los 5 días del episodio embólico (grupo tardio). Se documentó la presencia o ausencia de trombo intracavitario, el área de la OAI, la velocidad del flujo de la OAI y el grado de ecogenicidad sanguínea espontánea (ESE.
La ESE fue dividida en 3 grados de acuerdo al siguiente score: Grado 1, ESE visible solo cuando la ganancia se incrementa 4 dB de la ganancia usual (donde no se produzcan ecos visibles en otras cavidades); Grado 2: ESE visible con la ganancia usual; Grado 3: ESE visible aun cuando la ganancia se disminuye 4 dB de lo habitual.
Se encontraron 2 trombos en la aurícula izquierda en el total de los 39 pacientes, y estos 2 pacientes pertenecían al grupo precoz (P= 0.028). Los pacientes del grupo precoz, en comparación con el grupo tardío, tuvieron velocidades del flujo de la OAI más bajas (28 ± 16 vs. 60 ± 26 cm/s, P = 0.007) y un mayor grado de ESE de acuerdo al índice antes mencionado (1,14 ± 1,46 vs. 0,25 ± 0,62, P = 0.013). El tamaño de la aurícula izquierda, y el área de la OAI no fueron estadísticamente significativos.

CONCLUSIONES:
De acuerdo a los resultados de este estudio se demuestra que la función de la OAI puede encontrarse alterada en forma precoz, posteriormente a un evento embolico, aun en presencia de ritmo sinusal.