MAYO 2010

Divertículo ventricular aislado en paciente con ACV isquémico + FOP

Médicos tratantes: Dra. Claudia Stinga, Dra. Florencia Restucci, Ecocardiografistas: Dr. Gustavo Coqui, Dr. Sergio Muryán, Dr. Alfredo Landaburu - Sanatorio de los Arcos, Buenos Aires
Paciente de 75 años. Antecedentes: Tabaquista, EPOC, Obesidad, enfermedad coronaria con ATC (se desconoce vaso tratado), discopatía lumbar y cervical, cirugía de cataratas con posterior desprendimiento de retina, hemianopsia temporal derecha secuelar.

5 May 2010, 20:54

Muy interesante caso. Mis dudas: dicha imàgen de la punta: "expanciòn sistòlica no asociada a alteraciones de la motilidad". Si se expande en sistole, hay alteraciones en la motilidad o no ?. Que lo diferencia de un aneurisma de la punta ?. Què define un divertìculo cardìaco ?. Es la primera vez que escucho hablar de un diverticulo del corazòn..Me gustarìa que alguien aclarara mis dudas. Gracias. Oscar Kordys -Mendoza

oscar kordys

5 May 2010, 21:17

Estimados todos. Muy bonito caso. El hallazgo de divertículo ventricular tiene 2 posibilidades, congénito o adquirido (coronario). Habitualmente los congénitos son de mal pronóstico y asociados a malformaciones, sin embargo hemos visto como hallazgo en CT coronaria en paciente sano. Se menciona que el paciente tiene enfermedad coronaria. Sería muy interesante agregar un CT cardiaco para ver si eventualmente este divertículo es coronario vale decir secuela de IAM apical. No se puede descartar como fuente embólica desgraciadamente. Saludos afectusosos. Cristian López Chile

cflopezh

6 May 2010, 00:18

Felicitaciones a los autores por tan interesante caso. Muy buenas imágenes. Dado que fueron encontradas dos probables causas de embolia (FOP y divertículo) por lo cual la paciente va a quedar bajo tratamiento anticoagulante ¿tiene indicación de cierre del FOP?

martin munin

6 May 2010, 12:50

Felicitaciones, que coincidencia en el mismo caso. Hemos visto divertìculos en pacientes asintomàticos, a/v asociados a arritmia ventricular sin causa aparente y tambien los congènitos asociados a defectos de linea media
El diagnòstico es claro por el cuello estrecho que tiene el divertìculo. Una pregunta, que es lo que se observa en la AD en el ETE y en la resonancia, parte de una banda fibrosa de AD?
Saludos y felicitaciones

Mario Vargas - (mariovar@hotmail.com)

7 May 2010, 16:57

Los divertículos se describen como saculaciones o herniaciones de la pared ventricular , tienen un cuello bien definido , su pared histológicamente puede ser estar compuesta por tejido muscular o fibroso y en cuanto al origen congénito o adquirido ( coronario o por debilitación de la pared). En este caso el divertículo es muscular el cual tiene menor riesgo de rutptura.
La desición de cierre del FOP estubo a cargo de los médicos tratantes por interpretar que este fué el único mecanismo comprobado de ACV, el del divertículo como causal de embolia no esta claro.
En cuanto a la imágen que se observa en la AD tanto del ETE como de la RNM corresponde a una banda fibrosa.

Alfredo Larraburu

7 May 2010, 21:57

La tomografía cardíaca ha permitido dilucidar recientemente que el 2.2% de la población normal tiene diverticulos ventriculares. Igualmente en la aurícula izquierda existen diverticulos en 20-30% de la población normal( son resto de venas cardinales no totalmente reabsorbidas). Tengo dudas de que no se trate de un aneurisma apical, , ya que el diverticulo suele tener cierre parcial sistolico del saco.El cuello puede ser amplio o estrecho .Siempre que observe esa imagen debe descartar obstruccion dinamica mediocavitaria o Miocardiopatia hipertrofica apical la cual formo un aneurisma apical(2%) y el realce tardio hubiese ayudado en definir el patrón del fibrosis miocardica.

pgraziano - (pedrograziano@gmail.com)

9 May 2010, 22:59

Excelente caso clìnico, las imàgenes de RMN son espectaculares y nos dejan ver claramente la formaciòn sacular en el ventrìculo, pero tengo mis dudas sobre si es divertìculo, puede ser aneurisma, el paciente tiene antecedente coronario. Reciban un abrazo desde Ecuador especialmente para Gutavo Coqui.

stewartblum - (stewartblum@yahoo.com.ar)

11 May 2010, 15:40

Estimado Stewart, con respecto a tus dudas son las mismas que teníamos al principio, pero se observa claramente en el ecocardiograma que no tiene trastornos de la motilidad parietal y el paciente tiene un electrocardiograma completamente normal, sin secuelas.

Alfredo Larraburu

11 May 2010, 15:53

Si bien es cierto lo referente a la tomografía cardiaca en cuanto al diagnostico de divertículos ventriculares y auriculares en la población sana, lo que describe la literatura es que el gol standar es la resonancia magnetica cardiaca con contraste, ya que define la composición de la pared del diverticulo.
Se observa además en la resonancia el cierre parcial sistólico del cuello del divertículo.

Alfredo Larraburu

11 May 2010, 20:39

Creo que lo más controversial fue la decisión de cerrar el foramen oval. La presencia de aneurisma del septum, un foramen oval igual o mayor de 4 mm, la reiteración del episodio y ser un ACV absolutamente criptógenetico (no fue la situación en éste paciente) pueden inclinar la balanza a favor del cierre.
Los invito a leer una interesante actualización del tema por el Profesor Daniel Piñeiro en http://www.siacardio.org/default.asp.

Lowenstein - (lowensteinjorge@hotmail.com)

12 May 2010, 05:47

No parece mas logico la posibilidad de que el AVC isquemico sea criptogenico, asociado al foramen ovale permeable, lo que si justificaria el cierre con dipositivo, amplatzer. La descripcion por la cardioresonancia se ajusta mas a un diverticulo apical. Me pregunto por favor? hay asociacion de diverticulo apical y embolias de origen cardiaco? cualquier cavidad sacular puede ser una fuente emboligena potencial...
Dr.Wilson Ramirez, Rep.Dominicana.

wilson.ramirez - (wilson.ramirez@claro.net.do)

14 May 2010, 16:39

Los felicito por el caso presentado y las imágenes que son realmente muy buenas. Me llama poderosamente la atención que el ACV por foramen oval permeable se presente a los 75 años de edad, los trabajos que encontraron esta asociacion eran en pacientes < de 55 años o en < de 40 segun el trabajo. Estudios realizados en personas ancianas encontraron esta asociación pero más debil que en los jóvenes. Me gustaría saber si hubo control con un nuevo ETE con contraste para verificar la ausencia de pasaje por el cortocircuito residual del dispositivo. Tambien se podría hacer Doppler Transcranial (ateria cerebral media) con burbujas con conteo de HITS lo cual es menos invasivo. Lo ideal sería hacer el ETE con el DTC con contraste.
Otra duda, el ECG no presenta secuela?
Coincido en que debe quedar anticoagulada.
Saludos

Morós Claudio

17 May 2010, 18:17

Se realizo único control con ETE post colocación del Amplatzer objetivando jet central ( normal ) , no se realizó otro ETE ni doppler transcraneal. El ECG no tenia alteraciones isquémicas agudas ni crónicas. saludos cordiales al Dr Claudio Morós.

Alfredo Larraburu

19 May 2010, 21:24

Es sin lugar a dudas un caso bastante interesante y controversial en el sentido de asegurar que la etiologia del ACV este asociada al diverticulo y/o al FOP. Tomando en cuenta la edad del paciente y ver todos los factores de riesgos que el mismo tenga diferente a los hallazgos ecocardiograficos. En cuanto al tratamiento considero que la conducta fue la mas acertada.

eunice

24 May 2010, 21:24

Muy lindo caso y muy bien descripto. Mirando en la web, hay un caso similar en http://www.cardio-doppler.com.ar/caso1.htm, el cual se los recomiendo por la excelente revisión que hicieron los colegas.
Saludos cordiales.
Luciano Pereira, Paraguay

ELEPE

3 Jul 2010, 22:54

intersante polemica por el cierre del foramen oval ya que la literatura refiere que no hay riesgo de stroke ni embolia paradójica, salvo en los casos descriptos por el Dr Lowenstein, se indica en el ACV criptogénico cuando es recurrente en menores de 45 años y asociados a FA. La presencia de un septum interauricular flapeante asociados a pruebas con burbujas de miembros inferiores con valsava para corroborar la inversion del flujo, aun asi algunos recomiendan primero los anticoagulantes. Luis Corbalan. Sgo del Estero

Luis Corbalan

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