MAYO 2013

Una vez más nos desafía la endocarditis

Caso enviado por los Dres. Alfredo Larraburu, Sergio Maruyan, Juan Pablo Rezzonico, Luis Gariglio y Martín Nicolini, Servicio de Cardiología - Unidad Coronaria- Sanatorio de Los Arcos, Buenos Aires.
Paciente de sexo masculino de 78 años de edad, con antecedentes de Reemplazo valvular aórtico con bioprótesis hace 5 años, por estenosis aórtica severa. Recibe anticoagulantes orales por Fibrilación auricular paroxística y suplemento hormonal por hipotiroidismo.
Se interna por síndrome febril de 15 días de evolución, hemodinámicamente estable. ECG ritmo sinusal con PR largo. Se reciben hemocultivos positivos para estreptococo viridans.

6 May 2013, 23:49

Felicitaciones por el caso, muy bueno!
Pregunta: Se hizo diagnóstico de endocarditis aórtica y mitral, sin embargo la válvula mitral no fue intervenida, ¿fue inspeccionada? ¿no tenía vegetaciones?
Resulta interesante el análisis de los dos casos recientemente presentados que muestran el genio destructivo y maligno de la endocarditis protésica. Los dos pacientes son bastante parecidos: Endocarditis protésica tardía, germen Streptococo, bloqueo AV de 1° grado, sin insuficiencia cardíaca en la presentación. La estrategia de tratamiento inicial fue diferente: tto Antibiótico y eventual cirugía en el primer caso y cirugía temprana en el segundo, sin embargo, y a pesar de ello, ambos pacientes evolucionaron en forma tórpida y con gran destrucción tisular.

martin munin

7 May 2013, 14:07

Respecto de la válvula mitral, se realizó vegectomia en el mismo acto del RVAo. Segun consta en el parte quirúrgico, la valvula mitral no presentaba alteraciones estructurales.
Cabe destacar que las imagenes 3D obtenidas en el post operatorio son todas capturadas en ritmo de FA, lo que disminuye la definicion de las mismas.

Alfredo Larraburu

15 May 2013, 14:28

porque la conducta del pseudoaneurisma fue espectante y no quirurgica?

Aleagui

15 May 2013, 16:47

Buenas tardes, antes que nada felicitaciones por el caso publicado, interesante.
Pregunta: Por que conducta espectante y si pretenden resolver el pseudoaneurisma en que tiempo y por que método?
Gracias.

carlos

16 May 2013, 17:52

La conducta fue tomada teniendo en cuenta que se trata de un paciente octagenario, que sería sometido a su tercer cirugía de reemplazo valvular. Del mismo modo, fue presentado en ateneo con el equipo quirúrgico tratante, quienes desaconsejaron, en base de su experiencia, el tratamiento quirúrgico. De esta manera se planteó el seguimiento periódico con eco y, ante la aparición de sintomatología asociada se evaluara la oclusión con dispositivo tipo Amplatzer.
Teniendo en cuenta la revisión bibliográfica en la serie de casos más grande publicada desde el año 1966 a 2009, una de las variables que favorecen la ruptura espontanea del pseudoaneurisma, es cuando el tamaño de este supera los 30mm. Toda esta experiencia fue realizada en pacientes sometidos a una segunda cirugía cardiaca (no tercera intervención como sería el caso de nuestro paciente).

Alfredo Larraburu

16 May 2013, 18:01

Criterios de alto riesgo y complicaciones:

Endocarditis activa
Pseudoaneurisma >3 cm
Valvula aortica bicúspide (asociada con una debilidad congénita de la fibrosa mitro-aortica )
Insuficiencia aortica
Fistulización hacia la AI o la aorta
Trombosis del pseudoaneurisma
Compresión de estructuras adyacente

Sudhakar et al. "Pseudoaneurysm of the mitral-aortic intervalvular fibrosa (MAIVF): a comprehensive review". J of the Amer Society of Echocardiography Vol23, N°10, pg1009

Alfredo Larraburu

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