Casos clínicos

SEPTIEMBRE 2020

Disfunção protética sintomática

Caso enviado pelos Dres N Gonzalez, H Gomez Santamaría, I Constantin, M Sztejfman, V Darú. Sanatorio Finochietto. Buenos Aires (Tradução Sanchez Osella OF).
Paciente com 70 anos de idade, e antecedentes de hipertensão arterial, diabetes tipo II e dislipidemia.

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Refere infarto prévio; Um ano e meio antes foi submetido a troca valvar aórtica com bioprótese Epic 23, associada a revascularização miocárdica (Anastomose de mamaria esquerda para descendente anterior, pontes venosos para coronária direita e artéria circunflexa.

Dilatação leve de átrio esquerdo (volume 38 ml) Hipertrofia ventricular esquerda. Hipocinesia severa inferior e posterior. Moderada disfunção sistólica do VE. Fração de ejeção 48%. Insuficiência mitral leve.

 

Observa-se calcificação da prótese a nível da comissura entre a lascínea coronariana direita e não coronariana.

 

Com angulação medial no eixo longo, se observa melhor a calcificação da comissura mencionada. Não se detecta refluxo no eixo curto.

 

Corte cinco câmaras com fibrose e discreta limitação da incursão das lascíneas

 

Embora o fluxo anterógrado esteja reduzido (índice de volume ejeção de 34ml/m²- 182 ml/s) o gradiente trans protético é elevado: velocidade de 5 m/s, gradiente pico de 104 mmHg e gradiente médio 61mmHg. Área por equação de continuidade e 0,6 cm² e área indexada de 0,29 cm². Índice adimensional de 0,34 (AT/ET). Corresponde a uma estenose severa que excede os parâmetros para mismatch e sugere obstrução orgânica, que também parece ser fora de proporção com relação à imagem obtida da valva, nos cortes trans torácicos.

 

O patrão do fluxo de enchimento ventricular esquerdo é do tipo relaxamento prolongado e a relação E/e’ septal é 11,3

 

Foi realizada TAC para caracterizar melhor as alterações anatómicas. Observa-se espessamento do anel valvar com aspecto denso sugerindo pannus.

 

O gradiente pico a pico medido no cateterismo sob sedação é de 63 mmHg.

 

Aortografía durante o implante da prótese percutânea Evolut R#23, por via femoral. A seta indica um fio mui fino radiopaco que corresponde ao anel da bioprótese Epic. Chama a atenção a deformidade do seio coronário esquerdo pela presença de pannus.

 

Consegue-se um implante alto, com o propósito de evitar distúrbios de condução adicionais (ECG prévio com bloqueio completo do ramo direito do feixe de His) A seta assinala o anel da prótese cirúrgica.

 

Aortografía. As origens das pontes venosas encontram-se imediatamente acima do stent da prótese endo vascular, não sendo afetados por esta.

 

O gradiente hemodinâmico pós implante é de 10 mmHg. Intervencionista feliz!

 

O gradiente por Eco Doppler prévio à alta é adequado, pico 22 mmHg, médio 12,5 mmHg. , índice adimensional 0,42. Não se detecta refluxo.

 

Avaliação prévia à alta. Fração de ejeção 51%. Prótese com expansão adequada. Área 1,7 cm²

 

Não se detecta refluxo residual.

 

Comentário:

O implante de próteses percutâneas do tipo valve in valve, adquire progressivamente maior relevância no tratamento das biopróteses de implante cirúrgico. É fundamental conhecer o modelo da prótese disfuncionante, bem como seu tamanho. A avaliação por Eco Doppler reconhece e quantifica a disfunção e permite inferir suas características. A tomografia contribui na caracterização da disfunção, com informações precisas do anel valvar, raiz aórtica e vias de acesso. Embora os gradientes residuais sejam mais elevados que nos implantes em valvas nativas, a baixa morbilidade do procedimento justifica a preferência atual pela técnica.

É fundamental conhecer a anatomia coronária e a altura do ponto de origem das coronárias, protegendo a circulação quando os orifícios são baixos ou a prótese cirúrgica tem valvas altas. (geralmente em modelos com valvas suturadas por fora dos stents), monitorando e controlando a contratilidade parietal e o fluxo coronário durante o procedimento.

 

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