Casos clínicos

JUNIO 2020

Prótesis en problemas

Caso enviado por los Dres I Constantin, N González, M Izurieta, R Fernández, H Gómez Santamaría, W Rodríguez, V Darú. Sanatorio Finochietto Buenos Aires.

Paciente varón de 70 años, con antecedentes de hipertensión arterial, ex tabaquista. Tiene historia de reemplazo valvular aórtico hace 30 años por aorta bicúspide, con recambio por estenosis de la prótesis mecánica por pannus hace 8 años. Recibió una prótesis mecánica bivalva #21. Fibrilación auricular crónica anticoagulado con acenocumarol, portador de marcapaso definitivo. Ingresó por insuficiencia cardíaca global a predominio derecho de instalación gradual en el curso del último mes, aumento de 7 kg de peso y episodios recientes de disnea paroxística nocturna. INR al ingreso 5.1 No presenta fiebre. Presentamos inicialmente los controles ambulatorios previos (2017)

Vista en 5 cámaras. Dilatación de aurícula izquierda. La excursión de los discos protésicos y de la sombra acústica proyectada por los mismos es adecuada

 

No se observa reflujo protésico significativo

 

Deterioro moderado de la función del VI con fracción de eyección 40% (Simpson biplano)

 

En el control previo el gradiente protésico pico es 41 mmHg, medio 24 mmHg. Índice adimensional 0.33, obtenido con flujo adecuado (Índice de volumen sistólico 36 ml/m² y tasa de flujo 247 ml/seg). El pico de flujo es temprano. Área 1 cm² sugiere mismatch paciente prótesis severo.

 

Ingresado por insuficiencia cardíaca el control en internación muestra una marcada aceleración proximal a la prótesis durante la expulsión y reflujo que cruza todo el tracto de salida de VI

 

Los parámetros del Doppler espectral presentan una marcada diferencia con respecto al control previo (2 años) Velocidad pico transprotésica 4.83 m/seg, gradiente pico 93 mmHg, medio 49 mmHg, índice adimensional 0,19 obtenido en bajo flujo (índice de volumen sistólico 30 ml/m², tasa de flujo 171 ml/min)

 

La vista transesofágica muestra escasa movilidad de un disco e impresiona todo el anillo con una estructura hipoecoica

 

Intenso contraste espontáneo de aurícula izquierda. Solo se visualiza la excursión parcial del sector anterior del disco orientado hacia el septum

 

Video con baja velocidad. Turbulencia de flujo sistólico en la zona de pivot posterior de los discos. En diástole hay reflujo en todo sector del hemidisco septal

 

Unos milímetros más alto se mantiene el patrón de flujo anómalo. No hay flujo central donde impresiona material hipoecoico

 

El espacio anecoico en el arco posterior entre el anillo y el seno no coronariano y parte del izquierdo no corresponde a un absceso, sino que es la imagen habitual en los implantes supranulares, entre la pared del seno y el reborde del anillo de sutura protésico

 

Reflujo aórtico severo

 

Material hipoecoico no móvil en el anillo, se interpreta como trombo por su baja densidad

 

Vista desde el tracto de salida de VI. Las dos zonas de pivot de los discos se encuentran con material protruyente, inmóvil. Hay una pequeña masa móvil desde el disco lateral.

 

La orejuela izquierda se encuentra ocupada por trombo.

 

La válvula mitral tiene descenso de la coaptación vinculada al remodelado ventricular y asinergia inferoposterior.

 

La radioscopía muestra claramente la inmovilidad del disco lateral y la escasa excursión del disco septal.

 

Esto se confirma desde varias incidencias.

 

La adecuada heparinización no modifica el comportamiento protésico, por lo que se decide su abordaje quirúrgico. La válvula presenta groseros trombos no organizados en ambas bisagras de los discos, lo que provoca que uno de ellos se encuentre completamente bloqueado en posición cerrada y el otro con severa limitación en su movilidad.

 

Se efectuó ampliación del anillo aórtico con parche de pericardio bovino con técnica de Nick e implante de prótesis biológica Edwards Perimount # 25, de bajo perfil. Egreso sanatorial con anticoagulación, furosemida y bisoprolol.

Comentario:
El diagnóstico diferencial del mecanismo de obstrucción protésica es siempre dificultoso. El paciente tiene antecedentes de reoperación por disfunción valvular vinculada con pannus, el inicio de la sintomatología fue gradual y el rango de anticoagulación medido al ingreso era supraóptimo, probablemente por bajo flujo y congestión visceral. A favor de la trombosis se encuentra fibrilación auricular con trombo en orejuela y la inmovilidad de discos que es más frecuente en la trombosis, así como la densidad baja del material perianular.
Se destaca en el ecocardiograma la ausencia de material denso, el trombo alejado y la inmovilidad de los discos como sugestivos de trombosis. La radioscopía es de gran valor al poder valorar la excusión de los discos. La tomografía, que no fue implementada en este caso no solo analiza la motilidad de las valvas, sino que puede discriminar la densidad del material ligado al anillo, de baja densidad para el trombo y alta (rondando las 300U Hounsfield) en el pannus.
Dada la situación de mismatch severo con la prótesis previa, (que es también un factor de generación de pannus) se decidió la ampliación del anillo posterior, en este caso con la técnica de Nick. Esta extiende la aortotomía hacia el seno no coronariano, seccionando el anillo y la valva anterior hacia A3, cerrando la incisión con un parche que en este caso amplió el anillo permitiendo colocar una prótesis #25, en lugar de una # 21, logrando gradientes más bajos. Otra técnica que remodela el anillo posterior es la de Manougian, que incide el anillo a nivel de la comisura entre la valva no coronariana y la coronariana izquierda, extendiéndose por la fibrosa mitroaórtica hacia el sector medio de la valva anterior (A2). Hay técnicas que remodelan el anillo anterior, que se prefieren cuando debe ampliarse el tracto de salida de VI (Konno y Rostan).

 

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