Casos clínicos

ABRIL 2020

Volviendo a lo básico: Estenosis mitral reumática.

Caso enviado por los Dres. Rocío Fernández, Marcelo Izurieta, Victor Darú, Marcelo Bettinotti, Matías Sztejfman, Miguel González. Sanatorio Finochietto, Buenos Aires.

Paciente de sexo femenino, 77 años de edad, sintomática en los últimos seis meses por disnea de esfuerzos, actualmente en clase funcional III. Tiene antecedentes de un episodio de accidente cerebrovascular con restitución completa hace 1 año, y se encuentra recibiendo tratamiento anticoagulante oral y bisoprolol. Factores de riesgo hipertensión arterial y obesidad (IMC 35,3).

Vistas transtorácicas dificultosas. Leve dilatación de aurícula izquierda (volumen 36,5 ml/m²). Remodelado concéntrico del VI. Válvula mitral reumática con apertura en domo de la valva anterior, valva posterior con movilidad limitada. Se observa en el Doppler color el lleno de VI con imagen “en llama” y aceleración proximal diastólica. El gradiente mitral medio es de 8 mmHg, y con la movilización en camilla con escaso incremento de la frecuencia cardíaca el gradiente medio asciende a 11 mmHg. El cálculo de área por tiempo de Hemipresión es de 1,2 cm². El score de Wilkins es 5/16. La válvula tricuúspide no es reumática, con mínimo reflujo, estimando la presión pulmonar sistólica en 40 mm Hg.

 

Vistas transesofágicas. Moderado contraste espontáneo auricular. Valva anterior con apertura en domo. Base y zona clara no engrosados. Borde libre 4 mm de espesor. Calcificaciones puntiformes. Aparato subvalvular no acortado (18 mm) con muy ligero engrosamiento.

 

Se registra un reflujo mitral leve, central, que es exclusivamente protosistólico e insuficiencia aórtica con un jet angosto. La orejuela bilobulada se encuentra libre de trombos. Las dos vistas inferiores se tomaron con rotación antihoraria y horaria de la sonda, manifestando claramente la fusión de las valvas a nivel comisural.

 

Vista 3D desde la aurícula izquierda. Apertura mitral limitada. Claramente se observa que los vértices de la apertura quedan muy distantes del anillo. La apertura es simétrica y no se visualiza protrusión por calcio.

 

El área del orificio mitral por planimetría 3D es de 0.7 cm².

 

Considerando los síntomas y la anatomía favorable se decide valvuloplastia por balón. La punción transeptal es algo alta, junto al rodete límbico superior, límite de la fosa oval, y 10 mm por detrás de la aorta. El espesor septal en este sector dificulta parcialmente las maniobras, siendo ideal la punción algo más baja hacia el centro de la pequeña fosa oval.

 

Vista desde aurícula izquierda del catéter pasando el septum, y la guía enrollada en la aurícula izquierda. El punto amarillo representa la proyección del rodete límbico superior, el rojo del inferior.

 

Pasos sucesivos en la aproximación del balón hacia el orificio mitral. El tamaño del balón de Inoue fue seleccionado según la altura corporal (( altura/10) + 10), seleccionando un balón de 26 mm.

 

Una vez posicionado el balón se observa su relación con el aparato subvalvular. Inicia el inflado que fija el sector distal del balón.

 

Se observa el insuflado completo que va de distal a proximal. Es oclusivo sobre el orificio mitral y se genera contraste espontáneo atrial. Desinflado rápido para no comprometer el flujo anterógrado. Se efectuaron dos insuflaciones, a 24 y 26 mm.

 

Rápida reducción del gradiente mitral en las curvas simultánea de presiones capilar pulmonar con Swan Ganz e intraventricular con un catéter pigtail.

 

Con escalas semejantes se compara el gradiente mitral medio al inicio del estudio con el registrado luego de la valvuloplastia. Reducción de 13 a 5 mmHg.

 

El área mitral por planimetría 3D se duplica, alcanzando 1,4 cm²

 

La apertura de ambas comisuras se acerca ahora al anillo por resolución significativa de la fusión comisural.

 

La imagen de la derecha muestra una clara diferencia en la apertura mitral respecto del registro al inicio del procedimiento.

 

Vista desde aurícula izquierda pre y post procedimiento

 

Vista mitral desde el ventrículo izquierdo pre y post procedimiento. Cambio del área y de la excursión de la valva anterior.

 

Reflujo mitral leve post procedimiento, protosistólico.

 

Pequeña comunicación interauricular residual inmediata, en el trayecto donde se punzó el septum, pasaron cuerda, dilatador, catéter guía y balón. En la medida que la presión auricular izquierda se reduce el flujo cae proporcionalmente.

 

Comentario:

Presentamos el caso dado que, si bien es un procedimiento estandarizado desde hace muchos años, la reducción de la prevalencia de la estenosis mitral reumática hace que no sea una práctica habitual.
La diferencia de valoración del área valvular por Hemipresión respecto del área anatómica impresiona que radica en dos factores: el remodelado concéntrico del VI genera una cavidad poco complaciente con aumento rápido de la presión diastólica intraventricular; también el reflujo aórtico favorece el acortamiento del tiempo de Hemipresión y la sobrestimación del área valvular.
El procedimiento de valvuloplastia percutáneo por balón fue seleccionado dado que presentaba una condición anatómica favorable. Los pacientes en ritmo sinusal, sin valvuloplastia previa, con sólo leve hipertensión pulmonar y un score de Wilkins < 8 tienen mayor probabilidad de éxito del procedimiento. Es menor en pacientes de sexo femenino, añosos, con área menor a 1 cm² el éxito esperado es menor.

En este caso consideramos los siguientes elementos:

  1. Engrosamiento: Es leve y homogéneo. Sectores basales y medios 3 mm y 5 mm en los bordes libres.
  2. Desplazamiento: 10 mm entre el nivel del anillo al orificio. Es ideal 12 mm. Cuanto más engrosadas y fijas son las valvas, menor excursión diastólica.
  3. Calcificación: Sólo puntos discretos en bordes libres
  4. Compromiso subvalvular: Muy escaso acortamiento
  5. Simetría comisural: muy adecuada. Considerando el orificio una elipse, si la relación de superficie de la hemielipse lateral/ medial o viceversa es > a 1,25 hay menor probabilidad de éxito.
  6. Calcificación comisural: no se detectó calcio en comisuras (menor riesgo de ruptura)
  7. Reflujo mitral: leve, solo protosistólico

Recomendamos repasar los scores de Wilkins (éxito del procedimiento), Padial (generación de insuficiencia mitral grave), de calcificación comisural (Wunderlich J Am Coll Cardiol Img 2013;6:1191–205), de Nunes (resultado inadecuado Circulation. 2014;129:886-895), y valoración por eco 3D (Anwar J Am Soc Echocardiogr 2010;23:13–22)

 

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