ENERO 2013

CIRUGÍA DE RASTELLI. EVOLUCIÓN ALEJADA

Caso enviado por los Dres Natalio Gastaldello, Ricardo Gamboa, Graciela Reyes. Hospital El Cruce - Florencio Varela - Buenos Aires
Paciente masculino de 16 años de edad con antecedentes de cardiopatía congénita, transposición de los grandes vasos con doble salida del ventrículo derecho, estenosis pulmonar, comunicación interventricular, comunicación interauricular.
Cirugía de Rastelli a los 4 años. (No se cuenta con el parte quirúrgico).
Hace 1 año se realizó cateterismo, se desconoce resultado.

15 Ene 2013, 06:43

Felicito al grupo de médicos del Hospital del Cruce por la presentación de estos casos cada vez más frecuentes y pertenecientes a una población cada vez más numerosa. (Cardiopatas congénitos adultos)
Parece un caso para reemplazo del Homoinjerto debido a que el paciente tiene un gradiente severo y cianosis por shunt de derecha a izquierda a travez de la CIA. (en la conclusion figura al reves aunque en la imagen esta correctamente señalada)
Me gustaría saber que estudios por ambulatorio le pidieron y que conducta terapeutica están planeando?
Yo pediría una RMC con gadolineo y un cateterismo cardíaco con la intencion de conocer exactamente el sitio de obstrucción del homoinjerto e intentar angioplastiarlo o de ser imposible y decidir por cirugía conocer los detalles anatómicos a tener en cuenta para el recambio de homoinjerto o colocación de Tubo de VD-AP

Morós Claudio

15 Ene 2013, 15:54

Perdón... Hospital El Cruce. Nuevamente mis felicitaciones

Morós Claudio

20 Ene 2013, 20:16

Dr Claudio Morós:
Muchas gracias por sus comentarios.
Efectivamente el shunt era de derecha a izquierda y a eso se atribuyo la cianosis, hemos cometido un error en las conclusiones que ya trataremos de subsanar.
El paciente esta esperando la realizacion de un cateterismo y tambien se le solicito una tomografia (por cuestiones de disponibilidad).
La idea primaria es ver si se puede realizar una dilatacion del tubo que evite la cirugia.
De no ser posible ya con los nuevos datos habrá que planear la mejor estrategia quirurgica.
Saludos
Natalio Gastaldello

ngastaldello - (ngastaldello@gmail.com)

25 Mar 2013, 01:44

Felicitaciones por este caso tan interesante.
Sin duda coincido con el Dr. Morós. Este paciente es quirúrgico y necesita un recambio de homoinjerto. Es conveniente descartar que haya también cortocircuitos residuales (de D a I) a nivel interventricular en relación al parche de la tunelización VI-Ao, además de la CIA. Habrá que plantearse si hay que cerrarlos también durante la cirugía.
La CIA/FOP seguramente se ha dejado a propósito. La CIV se cierra con un gran parche tunelizándose el flujo del VI hacia la Ao que naturalmente nace en el VD. Estos grandes túneles en el VD pueden reducir su volumen y generar falla diastólica VD luego de la cirugía. El FOP desprecarga el VD y mejora el volumen minuto del VI a expensas de la cianosis. También pudo pasar que el paciente haya sido operado sólo por ventriculotomía derecha. Aunque creo que el cierre de la CIV suele hacerse por vía combinada (AD y VD).
Les sugiero realizar una TAC/RMN a fin de evaluar la cercanía entre el esternón y el homoinjerto. El la DSVD la Ao tiene una posición más anterior, y el homoinjerto está por delante y suele acodarse contra el esternón. La reapertura esternal es de mucho riesgo y es conveniente que sea reoperado por un equipo especializado en cardiopatías congénitas.
La dilatación por cateterismo de estos homoinjertos viejos y calcificados no suele ser efectiva. Sólo aportan más IP, me parece.
La Arteria Pulmonar nativa (pequeña, porque estos pacientes inicialmente tienen Art. P hipoplásicas con EP severa) es seccionada y suturada durante el procedimiento de Rastelli. Si quedara permeable, recibiría flujo desde el VI, ya que se encuentra entre el VI y la Ao.
Me pregunto si la dilatación del VI es por falla sistólica o si habrá otra causa. Creo que cabe descartar dos cosas: CIV residual (que antiguamente, con presión más baja en el VD, haya shunteado de I a D y haya sobrecargado el VI). Y descartar también IAo. Estos chicos tienen aortas muy dilatadas por la fisiología previa a la corrección.
Muchos saludos para todos!

María Juliana Medina
Hospital de Pediatría J. P. Garrahan

mariajulianamedina - (mdeina.juliana@gmail.com)

25 Mar 2013, 01:56

Disculpen, no había podido ver las imágenes en movimiento. No sé por qué. Ahora ya sé que la IAo es leve.
¡Muy lindas imágenes!
¡Saludos!

Juliana

mariajulianamedina - (mdeina.juliana@gmail.com)

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