FEBRERO 2017

¿Qué nos dice el ápex? (PARTE II)

Caso enviado por los Dres. María Elena Sánchez, Roxana Ratto, Daniela Sevilla, Marcelo Cohen y Natalio Gastaldello, Cardiodiagnóstico, Investigaciones Médicas, Buenos Aires.
Paciente de sexo masculino de 64 años de edad, que presentó dos episodios de dolor precordial opresivo, prolongado. Antecedentes de hipertensión arterial, tabaquismo, hipotiroidismo, en tratamiento con enalapril y levotiroxina.

23 Feb 2017, 15:29

Creo que se trata de un caso de Miocardiopatía Hipertrófica Apical, con secuelas de una Cardiopatía Isquémica subyacente, para mí no hay trombo

María Alejandra Fili - (alejandrafili@gmail.com)

28 Feb 2017, 13:32

En este caso tenemos un dilema diagnóstico por contar con hallazgos compatibles con dos patologías, una miocardiopatía hipertrófica apical y la otra una endomiocardiofibrosis.
A ver analicemos. Para miocardiopatía hipertrófica apical tenemos aumento importante del espesor parietal del ápex. Este espesamiento tiene además forma de "as de picas" acompañado de cambios en el ECG compatibles con MH apical. Pero resulta que en las imágenes de la resonancia nos aparece captación tardía del gadolinio compatible con fibrosis endomiocardica apical. Recordemos que en la MH el primer sufrimiento ocurre en el subendocardio, de ahí los cambios tan precoces observados en el ECG, inclusive antes que aparezca la hipertrofia, estos cambios pueden perfectamente ser observados en la resonancia. Por otro lado, en la miocardiopatía apical no es infrecuente observar imágenes de fibrosis en el ápex que en realidad son provocados por la formación de un "ramillete de trabéculas" (antiguamente miocardio no compacto??) que confluyen en la puntita del tan mentado "as de picas". No es infrecuente que algunos trombos queden atrapados entre esas trabéculas. La resonancia puede observar todo esto. Si por otro lado, si consideramos que este paciente tiene una "endomiocardiofibrosis", estaríamos en la etapa aguda de esta patología. Específicamente en la miocarditis, pero existe un concepto que tenemos que tener en cuenta al analizar las imágenes: "El aumento del espesor parietal observado en la miocarditis es secundario al edema miocárdico" por lo tanto debería ser tratado como una miocarditis y esperar que el edema como el espesor parietal retrograden con el tratamiento. En este paciente que nos ocupa, no se ha podido observar cambios en el T2 que marquen edema miocardico agudo, por lo tanto podríamos descartar la miocarditis aguda como causa de aumento de espesor/edema apical. La realización de RMC seriadas, con medición precisa de la masa miocárdica puede poner en evidencia estos cambios si los hubiese. En el strain realizado por Eco no solamente no ha deteriorado en el ápex, si no que por el contrario está aumentado en comparación con el resto del miocardio como se suele observar en la MH apicales.
Por todo esto, creo que estamos en presencia de una MH apical con marcación de sufrimiento subendocardico apical (fibrosis trombos etc.) y es esencial el seguimiento con RMC para llegar al diagnóstico observando los cambios que en esta patología se producen con el tiempo.
Dr. Ricardo Obregón

ricardo_obregon - (ricardo_obregon@hotmail.com)

4 Mar 2017, 11:36

Creo que el aporte de datos acerca de la epidemiologia, sumados al laboratorio investigando la presencia de eosinofilia serian fundamentales para el diagnostico diferencial. El ecg tambien nos aporta un dato importante que es la presencia de lo que parece ser secueta anteroseptal, indicando la presencia de fibrosis, con un eje que no nos hace sospechar levorotacion por hipertrofia entre otros. En cuanto a la RMN, la presencia de realce tardio en parches, tambien nos podria orientar acerca de una endomiocardiofibrosis. En el eco, la presencia de un patron restrictivo, si bien puede estar presente en ambas patologias descriptas anteriormente en otros comentarios, en las MCPH esperaria encontrarlo en estadios mas avanzados de la enfermedad aunque este es un dato mas confuso. El strain tal vez nos aporta un poco mas de informacion en estos casos.

szamar

8 Mar 2017, 11:23

Muchas gracias por tan valiosos comentarios.
Elpaciente no registra eosinofilia, solo eritrositosis en estudio(probablemente asociado a su condiciòn de EPOC).Nunca ha vivido en zonas tropicales.Su madre falleciò subitamentea los 52 años de madrugada(padecìa Insuficiencia cardìaca de causa no filiada).
El paciente en el ùltimo mes se internò por Insuficiencia cardìaca congestiva que mejoro con balance francamente negativo.No presentò cambios en el ecocardiograma ni ecg.
En lo personal al hacerle el ecocardiograma que mostramos creo encontrar algunos datos a favor de EMF(ambos apex comprometidos),y en el eje largo paraesternal impresiona compromiso inferior-lateral que involucra a la VM, disfunciòn diàstolica severa(por eco y evoluciòn clinica).
Como ha dicho el dr Obregon amerita seguimiento con Resonancia, en mi opinión personal de no llegar al diagnóstico consideraría biopsia endomiocardica, ya que de confirmarse EMF y por la evolución Clínica debemos proponer tratamiento quirúrgico.
Un saludo, Sànchez Marìa.

lola sanchez

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